Giriş

“Cinsiyet kimliği”, bireyin ait olduğu cinsiyeti bilme hissini içerir, erken yaşlarda ortaya çıkar ve kimliğin temel parçalarından birini oluşturan öznel bir yaşantıdır.¹ “Cinsiyet disforisi” terimi, bedensel cinsiyeti ile cinsiyet kimliği arasında uyumsuzluk hisseden ve karşı cinsiyette olma isteği taşıyan bireylerin, özellikle de erişkinlerin duyumsadıkları rahatsızlığı tariflemek amacıyla kullanılmaya başlanmıştır.² Ancak çocuk ve ergenlerde de biyolojik cinsiyetinden rahatsızlık duyma, bedeninden memnun olmama, karşıt cinsiyetin beden özelliklerine sahip olma ile ilgili yoğun bir istek duyma ve kendisine karşı cinsiyet gibi davranılması isteği bulunduğu bilinmektedir. ICD-10 tanı sisteminde bu durum “cinsel kimlik bozuklukları” üst başlığı altında “transseksüalizm” alt başlığı ile tanımlanmıştır.³ DSM-IV tanı sisteminde de aynı şekilde “cinsel kimlik bozukluğu” ifadesi bulunmakla beraber, DSM-5 ile bu tablo “cinsiyet disforisi; cinsiyetinden yakınma ya da hoşnut olmama” olarak tanımlanmaya başlanmıştır.^2,4 Sayılan değişikliklerle “bozukluk” kelimesinin yarattığı olumsuz etkiyi azaltmak ve sorunun bireyin kimliği ile ilgili değil, kişinin yaşadığı rahatsızlık duygusu ile ilgili olduğunu vurgulamak hedeflenmiştir.

Cinsiyet disforisinin nedenleri hakkındaki bilgilerimiz kısıtlı olmakla beraber, biyolojik, genetik, ailesel, sosyal ve kültürel etkenlerin karmaşık etkileşiminin etkili olduğu düşünülmektedir.⁵ Cinsiyet disforisinin çocukluk dönemindeki yaygınlığına ilişkin bilgilerimiz de sistematik bir yaygınlık çalışması yapılmamış olması nedeniyle kısıtlıdır. Anne ve babalardan DSM-IV cinsel kimlik bozukluğu tanı ölçütlerini içeren “kişilik ve nöropsikoloji ölçeği” ile veriler toplanarak, 4-17 yaş aralığındaki 314 ikiz ile gerçekleştirilen bir kalıtım ve yaygınlık çalışmasında cinsel kimlik bozukluğu yaygınlığı %2,3 olarak belirtilmiştir.⁶ Ülkemiz kökenli yazında da cinsiyet disforisi yaygınlığı ile ilgili bir çalışmaya rastlanmamıştır.

Yaşları dört ile onbir arasında değişen çocukların anne babalarına Çocuklar için Davranışı Değerlendirme Ölçeği (CBCL) uygulanarak yapılan bir çalışmada “karşı cinsiyet gibi davranır” maddesini karşılayan erkek çocuk oranı %3,8, kız çocuk oranı ise %8,3 olarak bulunmuştur.⁷ “Karşı cinsiyet gibi olmak ister” maddesini karşılayanların oranı ise erkek çocuklarda %1,0, kız çocuklarda %2,5’tir.⁷ Daha yakın zamanda yapılan benzer bir çalışmada, ikiz çocuk sahibi annelere çocukları yedi yaşındayken (14.000 ikiz) ve 10 yaşındayken (8.500 ikiz) CBCL uygulanmıştır. Sonuç olarak yedi yaşında iken karşı cinsiyet gibi davranır ya da olmak ister maddesini karşılayan erkek çocuk oranı %3,2, kız çocuk oranı ise %5,2 olarak tespit edilmiştir. Çocuklar 10 yaşına geldiğinde bu oranlar erkek çocuklar için %2,4 ve kız çocuklar için %3,3’e düşmüştür. Ayrıca her iki cinsiyette de bu belirti bildirilen çocuklar arasında hem içe yönelim hem de dışa yönelim davranışı sorunlarının daha yüksek oranda görüldüğü saptanmıştır.⁸

Dolayısıyla nedenleri, yaygınlığı ve prognozu hakkında net bilgilere henüz sahip olmadığımız, yaklaşım ile ilgili etik tartışmaların süregeldiği, toplum yaşamında karşılaşılan güçlüklerin, uyum sorunlarının de etkisiyle ikincil psikiyatrik bozuklukların sıklıkla eşlik ettiği, cinsiyet disforisi olan çocuk ve ergenler ile ilgili özellikle ülkemizde daha fazla çalışma gerektiği düşüncesiyle, 12 yıllık bir zaman aralığında kliniğimize cinsiyet disfori yakınması ile yapılan başvuruları geriye dönük olarak inceleyerek cinsiyet disfori yakınması olan olguların sosyodemografik ve klinik özelliklerini ortaya koymak ve konuya dikkat çekmek istedik.

Gereç ve Yöntem

Örneklem

Araştırma için Mersin Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 14.01.2016 tarihinde 2016/1 karar no ile etik kurul onayı alınmıştır. 2002-2014 yılları arasında Mersin Üniversite Hastanesi, Çocuk Psikiyatri Bölümü’ne başvuru yapan tüm olgularla ilgili 8.430 hastane dosyası geriye dönük taranmış ve cinsiyet disforisi tanısı almış olduğu tespit edilen 49 olgunun dosyaları ayrıntılı incelenmiştir. Olguların sosyodemografik bilgileri, klinik özellikleri ve ölçek puanları bir veri tabanına girilmiştir. Ayrıca telefon kayıtları sosyodemografik bilgileri içinden bulunup, 2021 yılında aranarak cinsiyet disforisi ile ilgili eski şikayetlerinin devam edip etmediği ebeveynlerine sorularak öğrenilmiştir.

Veri Toplama Araçları

Sosyodemografik Veri Formu: Sosyodemografik verilerin tespit edilmesi için kullanılan bilgi formu araştırmacılar tarafından oluşturulmuştur.

Çocuklar için Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri: Çocuklar İçin Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri (ÇDSKE) sürekli kaygı ölçeği 20 madde içerir ve çocuktan kendini “genellikle” nasıl hissettiğini değerlendirmesi istenir. ÇDSKE Sürekli Kaygı Ölçeği 20 soru içermekte ve çocuktan kendini “genellikle” nasıl hissettiğini değerlendirmesi istenmektedir. Öte yandan, ÇDSKE durumluk kaygı ölçeği, çocuklardan içinde bulundukları an itibariyle nasıl hissettiklerini değerlendirmelerini istemektedir ve bu ölçek de 20 sorudan oluşmaktadır. Bu ölçek Spielberg⁹ tarafından geliştirilmiş, geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Özusta¹⁰ tarafından gerçekleştirilmiştir.

Çocuklar için Depresyon Ölçeği: Çocuklar için depresyon ölçeği, 6-17 yaş arasındaki çocuklar için tasarlanmış bir özdeğerlendirme ölçeğidir. Yirmi yedi maddeden oluşan ölçekte, her bir madde için üç farklı seçenek sunulmaktadır. Çocuklardan son iki hafta içerisinde kendilerine en uygun ifadeyi seçmeleri istenir. Her madde, semptomun şiddetine bağlı olarak 0, 1 veya 2 puan alır. Elli dört en yüksek puandır. Elde edilen puan ne kadar yüksekse, depresyonun o kadar şiddetli olduğu kabul edilir. Ölçeğin kesim puanı 19 olarak önerilmiştir.^11,12 Türkiye’de yapılan geçerlik ve güvenirlik çalışmaları sonucunda kesim puanı 19 saptanmıştır.¹³

İstatistiksel Analiz

Verilerin istatistiksel analizi, TIBCO Statistica’nın 16.0 sürümü (TIBCO Statistica, v. 16.0, TIBCO Software Inc, Palo Alto, CA, ABD; 2017. https://www.tibco.com/products/tibco-statistica) kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Verilerin frekans analizleri ve tanımlayıcı analizleri yapılmış ve iki bağımsız grubun ortalamaları Student t-testi ile karşılaştırılmıştır. Takibe devam etme ve komorbidite arasındaki ilişkileri değerlendirebilmek için ki-kare analizi yapılmıştır. Bütün karşılaştırmalar için istatistik anlamlılık seviyesi (p) 0,05 olarak alınmıştır (çift-yönlü).

Bulgular

Sosyodemografik Özellikler

2002-2014 yılları arasında Mersin Üniversitesi, Çocuk Psikiyatri Bölümü’ne toplam 8.430 olgu başvurmuş, bunların 49 tanesi cinsiyet disforisi tanısı almıştır. On iki yıllık periyotta cinsiyet disforisi tanısıyla başvuru oranı %0,6 olarak bulunmuştur.

Örneklemdeki kız çocuk sayısı 15 (%30,6), erkek çocuk sayısı ise 34 (%69,4) olarak saptanmıştır. Yaş ortalamaları 10,4±4,6 yıldır. Anne yaşı ortalaması 36,7±6,7, baba yaşı ortalaması ise 43,5±7,7 yıldır. Anne eğitim düzeyleri değerlendirildiğinde %53,2’sinin (n=25) ilköğretim mezunu veya altı, %46,8’inin (n=22) ise lise veya üzeri eğitim gördüğü görülmüştür. Baba eğitim düzeyleri değerlendirildiğinde %48,0’inin (n=23) ilköğretim mezunu veya altı, %52,0’sinin (n=25) lise veya üzeri eğitim gördüğü saptanmıştır. Annelerin %55,1’i (n=27) çalışmamaktayken %44,9’u (n=22) çalışmaktadır. Babaların ise %4,3’ü (n=2) çalışmamaktadır (Tablo 1).

Takip Süreleri: Kırk dokuz olgudan yalnızca 19 olgu iki ya da ikiden fazla görüşmeye gelmiştir. Geri kalan 30 olgunun ise ilk görüşmeden sonra takipten çıktığı belirlenmiştir. İki ya da ikiden fazla görüşmeye gelen 19 olgunun %68,4’ünde (n=13) komorbidite mevcuttur (Tablo 2). Komorbiditesi olan hastaların olmayanlara göre daha sıklıkla takibe devam ettikleri görülmüştür. Takibe devam etme ile komorbidite mevcudiyeti arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p=0,03) (Tablo 3).

Annenin eğitim düzeyi ile takip süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki yoktur. Babanın eğitim düzeyi arttıkça takibe devam etme oranının arttığı görülmüştür. Babanın eğitim düzeyi ile takip süresi arasında anlamlı bir ilişki vardır (p=0,013) (Tablo 4).

Ölçekleri dolduran olguların ölçek puanları takibe devam etme durumlarına göre incelendiğinde sadece sürekli kaygı ölçeği puanı ile takibe devam etme arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki mevcuttur ve takibe devam edenlerin sürekli kaygı puanları daha yüksektir (p=0,006) (Tablo 5).

İzlem: Olgulara telefon ile ulaşılmaya çalışıldığında yirmisine (%40,8) erişilebilmiş, telefon görüşmesinde cinsiyet disforisinin devam edip etmediği sorgulandığında dört erkeğin ebeveyni (ulaşılabilenlerin %20,0’si) cinsiyet disforisi belirtilerinin devam ettiğini bildirmiştir.

Diğer bulgular Tablo 1, 2, 3, 4, 5 içerisinde gösterilmiştir.

Tartışma

Cinsiyet disforisi tanılı hastaların klinik ve sosyodemografik özelliklerini ortaya koyduğumuz çalışmada 12 yıllık periyotta cinsiyet disforisi tanısıyla başvuru oranı %0,6 olarak tespit edildi. Geçmiş yazında ülkemizde cinsiyet disforisi sıklığı ile ilgili çalışmaların kısıtlı olduğu ve çalışmamızın ülkemizde cinsiyet disforisinin klinikte görülme sıklığı ile ilgili nadir çalışmalar arasında olduğu görülmüştür. Son araştırmalar, çocuklarda, ergenlerde ve yetişkinlerde kendi kendine bildirilen bir transeksüel kimliğin yaygınlığının, klinik tarafından sevk edilen yetişkin örneklerine dayanan yaygınlık oranlarından belirgin şekilde daha yüksek olduğunu ve %0,5 ile %1,3 arasında değişebileceğini göstermektedir.¹⁴ Bizim çalışmamızda daha düşük oran bulunması kliniğe başvuru konusunda kültürel bir direnç olması ile açıklanabilir.

Çalışmamızda olguların 34’ü (%69,4) erkek, 15’i (%30,6) kızdır. Dolayısıyla erkek kız oranı 2,3:1,0 gibi yüksek bir orandadır. Üç ila 12 yaş arasındaki erkekler için kızlara göre önemli ölçüde daha yüksek klinik başvuru oranları bildirmiştir.¹⁵ Erkek çocuklar için cinsiyet disforisi nedeniyle klinik başvuru oranının kız çocuklardan daha fazla olması, çocukluk döneminde kızlarda cinsiyet uyumsuzluğuna karşı toplumun göreli hoşgörüsüyle açıklanabilir.

Çalışmamızda cinsiyet disforisinin prognozu hakkında bilgi sahibi olmak için 20 olguya ulaşılabildi, ulaşılan olgulardan dört erkek olguda cinsiyet disfori durumunun devam ettiği diğerlerinde devam etmediği öğrenildi. Cinsiyet disforisi deneyimleyen birçok çocuk ve ergen yetişkinliğe kadar disfori yaşamaya devam etmeyecektir. Ancak önemli bir azınlık sonraki yaşamlarında cinsiyet disforisini bildirmeye devam edecek ve cinsiyet değiştirme için yardım isteyecektir. Bizim çalışmamızda da (ulaşabildiklerimizden %20,0’ı) dört erkek olguda cinsiyet disforisi devam etmektedir ve bunlardan bir tanesinin hormon tedavisi için yardım arayışında olduğu aktarılmıştır. Bizim çalışmamızla uyumlu şekilde, bugüne kadar, cinsiyet disforili çocuklar üzerinde yapılan, ileriye dönük takip çalışmaları, 246 çocuğun sonuçları hakkında toplu olarak rapor edilmiştir ve bu çalışmaların sonucuna göre ergenlik döneminde veya yetişkinlikte çocukların çoğunluğu (%84,2; n=207), artık cinsiyet disforisi tanımlamamaktaydı.¹⁶ Yine son dönemde yapılan bir çalışma, cinsiyet disfrorisi tanılı gençlerin üçte birinden azının yetişkinlikte cinsiyet disforisi ilişkili nihai bir tanı aldığını ve yaklaşık dörtte birinin hormon terapisi aldığını ortaya koymuştur.¹⁷

Çalışmamızda babanın eğitim düzeyi ile takip süresi arasında anlamlı bir ilişki vardır (p=0,013) (Tablo 4). Baba eğitim düzeyi arttıkça takibe devam etme oranı artmaktaydı. Psikiyatrik diğer bozukluklarda ebeveyn eğitim düzeyi psikiyatrik bozukluğa ebeveyn tutumunu etkilemektedir. Özellikle baba eğitim düzeyi ile psikiyatrik bozukluğa olumlu tutum arasında anlamlı ilişki mevcuttur.¹⁸ Ancak kültürel faktörlerin etkisi ile babaların cinsel disforide daha hassas olmaları bu durumu daha fazla etkilemiş olabilir. Bu sonuçtan baba eğitim düzeyi arttıkça cinsiyet disforisini kabullenme ve psikiyatrik destek alınması gerektiği yönündeki bilincin arttığı söylenebilir.

Çalışmamızda cinsiyet disforisi tanısı alan çocuklarda %32,6 içe yönelim, %24,4 dışa yönelim bozuklukları olmak üzere yüksek (%85,7) komorbidite oranı saptanmıştır. İçe yönelim bozuklukları arasında en sık komorbidite anksiyete bozuklukları %14,3 olarak saptanmıştır. Bizim çalışmamızla tutarlı bir şekilde daha önce yapılan bir çalışmada da cinsiyet disforisi tanısı alan çocukların %52,0’sinde, %37,0’si içe yönelim, %23,0’ü dışa yönelim bozukluğu olmak üzere komorbidite saptanmış, en sık komorbidite olan anksiyete bozukluklarının oranı ise %31,0 olarak bulunmuştur.¹⁹ Bu durum cinsiyet disforisi yaşayan çocukların çoğunlukla hem erişkinler hem de yaşıtları tarafından merak edilmek ya da alay edilmek suretiyle rahatsız edilmeleri, damgalanma, dışlanmaya maruz kalmaları ile açıklanabilir. Bu çocuklar ve ergenler, psikiyatrik problemler geliştirme açısından yüksek risk altındadır.²⁰ Aynı zamanda cinsiyet disforisi tanılı çocuk ve ergenlerde yaşam boyu psikiyatrik komorbidite riski yüksek olabilir.²¹ Dahası, psikiyatrik komorbidite ve mental istikrarsızlığın cinsiyet disforisinde uzun dönemli psikososyal uyum için önemli olumsuz prognostik faktörler olduğu bildirilmektedir.²² Psikiyatrik komorbidite olumsuz prognostik faktör olmakla beraber, psikiyatrik muayenede komorbiditenin atlanılması prognoz ve terapötik işbirliği açısından çok daha olumsuz bir faktör olabilmektedir. Çalışmamızda da çocuk ve ergende komorbidite tespit edilmediğinde anlamlı bir şekilde takibin azaldığı gösterilmiştir. Bu sebeple cinsiyet disforisi nedeniyle yapılan poliklinik başvurularında çocuk ve ergenlerde var olan komorbid bir durumun atlanılmaması çok büyük bir önem arz etmektedir.

Ölçekleri dolduran olguların ölçek puanları takibe devam etme durumlarına göre incelendiğinde sürekli kaygı ölçeği puanı ile takibe devam etme arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki mevcuttur. Takibe devam edenlerin sürekli kaygı puanları daha yüksektir (p=0,006) (Tablo 5). Bu veriler ışığında komorbiditesi olan ve özellikle kaygı düzeyi yüksek olan çocuk ve ergenlerin psikiyatrik takiplerine daha düzenli geldikleri söylenebilir. Daha önce cinsiyet disforisi bulunan ergenlerde özellikle anksiyete bozukluklarının oldukça sık eşlik ettiği ortaya konmuştur.^23,24 Bu nedenle cinsel disfori tanılı çocuk ve ergenlerde komorbidite değerlendirilmesi yapılırken özellikle kaygı bozuklarının dikkate alınması takibin sürekliliği açısından faydalı olacaktır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın sınırlılıkları olgu sayısının düşüklüğü ve yaş grupları arasındaki dengesiz dağılımdır. Diğer bir kısıtlılık çalışmanın geriye dönük doğası ve örneklemin klinik başvurular içinden seçilmiş olması, toplum taraması olmaması, yaygınlığın ortaya konulamamasına sebep olmuştur.

Üstünlükleri ise ülkemizde cinsiyet disforisi ile ilgili yapılan retrospektif çalışmalar arasında 12 yıllık geniş bir periyodu kapsayan tek çalışma olmasıdır. Telefonla aranarak cinsiyet disforisi ile ilgili şikayetlerinin olup olmadığının sorgulanmış olması izlemle ilgili önemli bir gözlemsel verinin olması da çalışmanın üstünlükleri arasında sayılabilir.

Sonuç

Cinsiyet disforisi olan çocuk ve ergenler psikiyatrik komorbidite ve psikososyal sıkıntılar açısından hassas bir gruptur. Aile, okul ortamı ve toplum tarafından damgalanma riski taşımaktadırlar. Aileler cinsiyet disforisini ilk fark ettiklerinde ruh sağlığı profesyonellerinden yardım almaya yönelmektedirler. İlk başvuruda ailenin ve çocuğun kaygı seviyeleri yüksek olmaktadır. Çocuklara ve ailelerine uygun desteği sağlamak açısından komorbiditenin değerlendirilmesi, kaygı seviyelerinin nesnel testlerle değerlendirilmesi ve eğitim seviyesi düşük olan ailelere özellikle de babalarına durumun anlayabilecekleri dille anlatılıp takibe devam etmelerinin sağlanması cinsiyet disforisi olan çocuk ve ergenlerin prognozu açısından son derece önem arz etmektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Araştırma için Mersin Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 14.01.2016 tarihinde 2016/1 karar no ile etik kurul onayı alınmıştır.

Hasta Onayı: Geriye dönük çalışmadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulunda olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: F.Y., Dizayn: F.Y., V.Y., Veri Toplama veya İşleme: F.Y., Analiz veya Yorumlama: F.Y., V.Y., F.T., Literatür Arama: F.Y., Yazan: F.Y.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.