Derleme

Çocuğa Kötü Muamelenin Psikolojik ve Gelişimsel Sonuçlarını Önlemek

10.4274/tjcamh.galenos.2020.47955

  • Ahu Öztürk

Gönderim Tarihi: 13.11.2019 Kabul Tarihi: 06.02.2020 Turk J Child Adolesc Ment Health 2020;27(1):7-19

Bu çalışma, çocukluk döneminde önemli bir sorun olan kötü muamelenin etkilerine yönelik kapsamlı bir psikolojik ve gelişimsel resim ortaya koymayı amaçlamaktadır. Çocuğa kötü muamelenin Türkiye’de ve dünyadaki durumunun çocuğun gündelik yaşamına ilişkin yansımaları hayli rahatsız edici olabilmektedir. İstismar ve ihmali çarpıcı konular yapan en temel unsur, etkilerinin çocuğun sağlıklı gelişimin avantajlarından yararlanmasını ve çocuk haklarını engellemesidir. İstismar ve ihmal, önlenebilir bir dizi bireysel, ailevi ve toplumsal nedene bağlı biçimde gerçekleşir. Her türden kötü muamele çocuğun ruh ve beden sağlığında gözlenen ani ve dramatik biçimde etkilerinin ötesinde, çocuğun sağlıklı işlevselliğinde uzun vadeli düşüşe de neden olabilmektedir. Kötü muamelenin çocuktaki etkilerine en kısa zamanda ve sosyo-kültürel ekolojiyi gözeterek müdahale etmek ise sorunların gelişimsel seyrini önleyebilir. Kötü muamelenin çocuk kurbanın uzun vadede psikolojik sağlığına olumsuz yansımalarından kaçınmak için yapılan uygulamalara yönelik kısa bir tartışma, bu yazı kapsamında yürütülmüştür.

Anahtar Kelimeler: Çocuk psikolojisi, kötü muamele, istismar, ihmal, çocuk gelişimi, önleme

Giriş

Çocuğun temel gereksinimlerinin göz ardı edildiği veya açıkça ihlal edildiği olumsuz koşullar çocuğa kötü muamelenin zeminini oluşturur. Çocukların kötü muameleden korunması ise hem yasal hem de toplum sağlığını ilgilendiren bir konu olarak ele alınmaktadır. Kötü muamele, artalanında bireye bilinçsiz veya bilinçli bir zarar verebilme düşüncesini içeren her türden davranışı içerir. Bu kapsamı ile kötü muamele hem sağlıklı gelişen hem de gelişimi bir takım çevresel koşullar tarafından engellenen çocukların hakları için ciddi bir tehdittir. Dolayısıyla çocuğun kötü muameleye maruz bırakılarak büyümek durumunda bırakılması hem çocuğun haklarını sarsan hem de sağlıklı gelişimini engelleyen önemli bir durumdur.1 Kötü muamelenin çocuk hakları çerçevesinde değerlendirilmesi evrensel bir kavrayışı ortaya koyarken, kötü muamelenin toplum sağlığı çerçevesinde ele alınması ise gelişimsel bir kavrayışı gerektirir. Çocuk kurbanlar sağlıklı yakın ilişkiler kurma ve sürdürmede zorluk çekerken yetişkin olduklarında ise yakın ilişkilerinde, diğer yetişkinlere göre, daha fazla zorluk yaşarlar.2

Genel kabul gören bir tanımıyla kötü muamele; çocuğun sağlığını, fiziksel ve psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen, çocuğa bir yetişkin, topluluk veya ülkesi tarafından bilerek veya bilmeyerek yapılan türden davranışlardır.3 Çocuğa kötü muamele, kültürler arası farklar ve zaman içinde meydana gelen toplumsal değişimlerden de etkilenir.4 Bir kültürel çevrede kötü muamele olarak algılanan davranış diğer bir kültürel çevrede yaygın kullanılan bir disiplin1 yöntemi veya norm kabul edilirse olumsuz algılanmayabilir. Bu kültürel farklar, çocuğa kötü muamele altında ele alınan evrensel davranışlardan bahsedilmesini engellemektedir. Buna karşın, kötü muamele olarak adlandırılan tüm davranışlar bireylerde ortak bir takım sağlık sorunlarına yol açabilme potansiyellerinde benzeşmektedir.

Mevcut çalışma kapsamında çocuğa kötü muamele, 18 yaşından küçük bir bireye bakım veren, ebeveyn veya çocuğun emanet edildiği (ör. bakıcı, öğretmen) bir diğer “birey tarafından” uygulanan her türden istismarı ve ihmali tanımlayacak biçimde ele alınacaktır. Literatürde kötü muamele çocuk istismarı ve ihmalini de içeren şemsiye bir kavram olarak kavramsallaştırılır, çünkü (a) farklı kötü muamele türleri ortak biçimde çocuklarda hak ihlali oluşturmakta, (b) ortak gelişimsel işlevleri etkileyebilmekte ve (c) çocukların karşı karşıya kaldığı işlevsiz koşulları, benzer çevresel riskleri ve sorunlu yapıları tanımlamaktadır. Böylece literatürde kötü muamele kavramının istismar, ihmal, sömürü ve insan ticareti yerine kullanıldığı görülür. Bununla birlikte, sözü edilen kötü muamele türlerini kavram özelinde tanımlamak gelişimsel çıktılardaki farklılaşmayı açıklamak için değerlidir. En temel kavramsal farklılık istismar ve ihmal türleri arasındadır. İstismar bir bireye aktif biçimde kötü muamele edilmesidir, ihmal ise bireyin duygusal, sosyal, fiziksel ve bilişsel ihtiyaçlarının uygun biçimde karşılanmamasıdır. Bireyde olumsuz psikolojik ve gelişimsel sonuçlarla ilişkili iki durum olan istismar ve ihmali birbirinden ayıran en temel fark, sırasıyla istismarın aktif ve ihmalin ise pasif doğasıdır. İstismarcı çocuğu hor görüp ona kötü muamele ederken, ihmalci ise çocuğun gelişimsel ihtiyaçlarını göz ardı eder veya onu zarar görmekten korumaz. Çocuklar temelde fiziksel, sosyal-duygusal ve cinsel yönden istismara ve ihmale uğramaktadır. Ek olarak çocukların sözel, finansal veya manevi istismar, tıbbi veya eğitsel ihmaline de rastlanılabilmektedir.

Çocuğun güvenini sarsan biçimde ona kötü davranmak yani istismar ile çocuğun ihtiyaçlarını gidermemek yani ihmal gibi, her ikisi de kötü muamele çatısı altında yer alan ancak farklı türden iki kötü davranış birbiriyle benzer derecede yıkıcı psikolojik etkilere sahip olabilmektedir.5-8 İstismar ve ihmalin sağlıklı psikolojik gelişimde oluşturduğu benzer sorunlar, kötü muamelenin ortaya çıkışında etkili olan bir takım bağlamsal nedenlerin de araştırmaya değer olduğu fikrini doğurmaktadır. Kötü muamelenin ortaya çıkış koşulları ile bağlantılı biçimde kavranması, çocuktaki psikolojik ve gelişimsel sonuçları daha iyi anlamamızı, oluşan yıkıcı etkileri önlememizi ve çocuğun sağlığını etkileşimde olduğu olumsuz çevrelere karşı daha iyi koruyabilmemizi sağlayacaktır. Bununla birlikte, kötü muamelenin her çocuğu kendi koşullarında etkilediğini ve çocuktaki psikolojik ve gelişimsel sonuçları bu çevresel koşulların belirleyicileri olan aile, toplum ve kültür içinde kavramamız son derece önemlidir.

Bu kapsayıcı çerçevede, mevcut çalışma ile, çocuğa kötü muamelenin insanın gelişimine, aile ve toplum sağlığına etkilerini kötü muamelenin ortaya çıkış nedenleri ile ilişkili biçimde inceleyen araştırma ve istatistikleri derleyerek, kötü muameleyi önlemede yol gösterici bir analize ulaşmak hedeflenmiştir. Alanın ileri gelen uluslararası ve ulusal araştırmacılarının yürüttüğü görgül araştırmalar, kötü muamelenin neden ve sonuçlarına dair meta analizler ve Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu, UNICEF, Dünya Sağlık Örgütü, T.C. Başbakanlık ve Sosyal Hizmetler Çocuk Esirgeme Kurumu, İMDAT ve ASUMA gibi seçkin kurumların mevcut duruma dair ulusal ve uluslararası raporlarından yararlanılacaktır. Uluslararası ve ulusal araştırmacılarının yürüttüğü görgül araştırmaların taranmasına ve seçim ölçütlerine dair bilgilere takip eden bölümde ayrıntılı biçimde yer verilmektedir.


Makalelerin Taranması ve Seçim Ölçütleri

Çocukluk döneminde bir diğerinin kötü muamelesine uğramanın psikolojik ve gelişimsel etkilerini ele alan çalışmalara ulaşabilmek amacıyla PsycNET, EBSCOhost, ERIC, Embase, Medline, WOS, ULAKBİM TR Dizin veri tabanları taranmıştır. Anahtar sözcük öbekleri (İngilizce ve Türkçe muadilleri) olan “child maltreatment, child abuse, child neglect” ve “developmental outcomes, psychological outcomes, risk factors, prevention” birbiri ile eşleştirilerek 1980 ila 2019 yılları aralığında taranmıştır. Bu sistematik tarama sonucu elde edilen makaleler, üç temel seçim ölçütüne uyuyor ise derleme kapsamına alınmıştır. Bu ölçütler; 1) her bir değişken başına en az 25 kişinin düştüğü bir örneklem grubu ile düzenlenen görgül bir çalışma veya alanda tanınan bir yazarın en az 25 görgül araştırmayı incelediği bir meta analiz veya derlediği bir çalışma olmak, 2) kötü muamele şemsiye kavramı içinde yer alan çocuk istismarı ve/veya ihmalinin belirticilerini, etki yollarını belirtmek veya 3) gelişimsel ve/veya psikolojik çıktıları bire bir ele almaktır. Sonuç olarak, toplam 72 eser bu derleme kapsamında incelenmek üzere seçilmiştir. Bu makalelerden, çocukluktaki gelişimsel çıktıların incelendiği 20 örnek makalede ele alınan kötü muamele tür/leri, örneklem, araştırma yöntemi ve elde edilen temel sonuçlar ve tartışma vurgularına dair bilgiler Tablo 1’de sunulmuştur.

İncelenen makaleler ve istatistiki bilgiler, ilk olarak temel bulguları çerçevesinde ele alınmıştır. Daha sonraki aşamada makaleler, psikolojik ve gelişimsel sonuçların çocuğa kötü muamelenin hangi türü veya türleri üzerinden araştırıldığına bakılarak nedenler ve önlenebilir sonuçları “fiziksel istismar”, “cinsel istismar”, “duygusal istismar” ve “çocuk ihmali” olmak üzere dört ana başlıkta toplanmıştır. Makalelerin 9’u9,13,15,33,36,52,53,64,65 farklı türden kötü muamelenin çocuğa etkisini bir arada incelemiş, dolayısıyla bu çalışmaların sonuçları ilgili olduğu birden fazla ana başlıkta yer almaktadır. Daha sonra bu çalışmalar, çocuğa kötü muamelenin önlenebilir sonuçlarını benzeştiren ve farklılaştıran nedenleri incelemek üzere yeni iki başlık altında ele alınarak mevcut derleme kötü muameleyi önleme, sonuç ve tartışma bölümleri ile sonlanmıştır.


Çocuğa Kötü Muamelenin Önlenebilir Psikolojik ve Gelişimsel Sonuçları İle İlgili Temel Araştırma Bulguları

Kötü muameleye uğrayan tüm çocukların yaşadığı kaygı, korku duyguları ve algıladığı tehdidin boyutu biz gelişim bilimcileri de endişelendiren bir durumdur. Kötü muamele gören çocuklar kendileri için tehdit anlamına gelen yoğun stres altında, diğer çocuklardan daha fazla kaygılanmakta ve algısal girdileri anlamlı duygusal çıktılar üretecek şekilde düzenleyebilme becerileri zamanla azalmaktadır.7-10 Bununla beraber, çocuk için kötü muamele, niteliğine bağlı biçimde farklı birer duygusal deneyim olabilmektedir. Küçük çocukların duygusal becerilerine ayrıntılı bir bakış açısıyla odaklanan Pollak ve ark.9, çocukların duygusal ipuçlarını yorumlama ve anlama becerisinin kötü muamelenin farklı türlerinden etkilendiğini ortaya koymuştur. Araştırmacılar, fiziksel istismara uğrayan çocukların kızgın insan yüzlerine daha çok bakma eğiliminde olduklarını, ihmal edilen çocukların ise değişik duygusal ifadeler arasındaki farkı ayırt etmede sorun yaşadıklarını göstermiştir. Bu bulgular, hem kötü muamele durumlarının farklı duygusal sorunlarına işaret ederken, kötü muamele gören ve uygun duygusal ifade deneyimleri ile büyüme şansı olmayan tüm çocukların gittikçe daha fazla biçimde çevrelerindeki duygusal ipuçlarına duyarlı hale geldiğini göstermektedir. Yaşanan travmanın çocukluk döneminin yanı sıra ergenlik ve hatta yetişkinlikteki örtük veya açık bir dizi olumsuz ilişki sorunu ve olumsuz toplumsal davranış ile ilişkisine dair bulgular ise10,11, duyguları kavramayla ilgili erken dönemde saptanan sorunların9 uzun vadede yol açtığı muhtemel gelişimsel birer sonucudur. Kötü muamelenin çocukta ortaya çıkardığı olumsuz duygulara eşlik eden ve klinik anlamda tanılanmayan güvensizlik ve mutsuzluk ise çocuğun uzun vadede iyi oluş haline ciddi zarar veren diğer iki duygudur. Çocukluk dönemindeki istismar ve ihmalin sosyo-duygusal etkileri ile ilgili uzun yıllardır çalışan Pollak ve ark.9, bu türden olumsuz duyguların gelişimsel sonuçlarına işaret etmektedir.12 Pollak ve ark.12, kötü muamele gören çocuğun yaşadığı aşırı korkunun kaygı bozukluğu ve depresyon gibi duygu durum bozukluklarının yanı sıra somatik sorunlar veya bağışıklık sisteminde düşüş gibi fiziksel sağlık sorunlarına yol açabileceğini belirtmektedir.

MacKenzie ve ark.13 ise, çocuktaki kötü muamelenin olumsuz etkilerinin temelde yaşanan kötü muamelenin birikimli (cumulative) etkisi sonucunda oluştuğunu belirtir. Bu araştırmacılara göre, çocuğun hem kötü muameleye maruz kalması hem evdeki kötü muameleye şahit olması ve yanı sıra istismarcının diğer olumsuz özellikleri birleşerek çocukta gelişimsel bir sorunu ortaya çıkartmaktadır. Bebeklik ve çocukluk döneminde kötü muameleye maruz kalmak, çocukluğun ilerleyen yıllarında duygu ve davranış düzenleyememenin yanı sıra bilinçli bilişsel işlevlerde, atıf ve şemalarda bozulmalara neden olmaktadır. Kötü muamelenin birikimli etkisi ile oluşan bu bilişsel temelli sıkıntılar ise, kişiler arası ilişkilerde olumsuzluklara neden olan psikiyatrik belirtilerin tek başına veya bir arada görülme sıklığını artırmaktadır.14 Ergenlik dönemindeki ölüm nedenlerinin ilk sırasında gelen intiharla ilgili Thompson ve ark.15 geniş kapsamlı çalışmalarında, kötü muamele intihar düşüncesinin (ideation) temel nedeni olarak belirlenmiştir. On altı yaşındaki Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) 740 ergenin LONGSCAN verisinin kullanıldığı bu çalışmada, öncesinde olumsuzluk yaşamayan ama 12-16 yaşları arasında yüksek düzeyde kötü muamele yaşayan grupta yer alan ergenlerin en yüksek düzeyde intihar düşüncesine sahip olduğu ve intihar için yüksek risk taşıdığı sonucuna ulaşılmıştır. Kötü muamelenin birikimli etkisi ergenlerde duygu düzenleme, bağlanma, okul ve akran ilişkilerinde sorunlarla ve madde kullanımı ve intihar eğilimi göstermeye yatkınlık ile de ilişkilendirilmiştir.15 Görüldüğü gibi küçük yaştan itibaren istismar ve ihmal edilen yetişkinler yaşamlarının tüm alanlarını kapsayan güçlükler yaşamaktadır.

Çocuğa kötü muamelenin çocuk için hayati ve ulus için ise ciddi ekonomik sonuçları da mevcuttur. 2008 yılı resmi verileri ABD’de 1,740 çocuğun kötü muamele nedeniyle yaşamını yitirdiğini ve 772 bin çocuğun sosyal hizmetler kapsamında korunma altına alındığını göstermektedir. Yine ABD’de 2011 senesinde yapılan ulusal bir araştırmada çocuğa kötü muamelenin ülkeye maliyetinin 124 milyar dolar olduğu saptanmıştır. Çocuğa kötü muamelenin bu maliyeti aynı yılki ABD bütçesinin 3/10000’ini oluşturmaktadır. Çocuğa kötü muamelenin sağlık, sosyal, duygusal zorluklarının yanı sıra azalan ekonomik üretkenlik gibi yaşam boyu sürecek olumsuz ve yaygın etkileri de vardır.16,17

İstismar ve ihmal olgusunu incelemek için öncelikle bazı belirticilerin açıklanmasına ihtiyaç vardır. Böylece hangi eylem veya eylemsizliklerin hatalı olacağı belirgin olacaktır. Pek çok çalışmanın sonucu kötü muamelenin çocuğun ruh sağlığı üzerinde anlık ve uzun süreli etkilerinin doğasının; kötü muamelenin türüne18, kötü muamelenin şiddeti ve uzun süreli oluşuyla doğru orantılı biçimde artış gösterdiğine19,10 ve kötü muamelenin doğrudan oluşturduğu yapısal ve işlevsel anormalliğin hangi beyin alanında gözlendiğine20 bağlı olduğuna dikkatimizi çeker. Tüm bu bulgular, kötü muamelenin çocuktaki psikolojik ve gelişimsel sonuçlarına hem genel olarak hem de istismar ve ihmalin türüne özel biçimde odaklanılmasının önemine işaret etmektedir. İlerleyen bölümde sırasıyla ihmale göre daha açık bir kötü muamele türü olan istismar ve daha örtük belirtileri olan ihmal ele alınacaktır. Literatürde yer aldığı biçimiyle her bir temel istismar türü ve ihmalin belirticileri açıklanarak, çocukluk dönemindeki kötü muamelenin psikolojik ve gelişimsel sağlık temelinde sonuçları ile bağlantısı kurulacaktır.


Fiziksel İstismarın Nedenleri ve Önlenebilir Psikolojik ve Gelişimsel Sonuçları

Fiziksel istismar yetişkin tarafından çocuğa fiziksel zarar verecek biçimde kötü davranılmasıdır. Fiziksel istismar sağlık alanında en hızlı saptanan ve ülkemizdeki durumu ile ilgili en detaylı bilgiye ulaşabildiğimiz istismar türüdür. Bilimsel çalışmalarda yer aldığı biçimiyle ülkemiz çocukları için bildirilen fiziksel istismar oranı yaklaşık %14 ila %35 arasında değişmektedir.21,22 Fiziksel istismara yönelik tıbbi bulguların çocukluğun erken döneminde, özellikle üç yaşın altındakiler için daha yüksek olduğu gözlenmektedir.23 Çocukluk döneminde istismar ve aile içi şiddet ile ilgili düzenlenen ulusal bir raporda, 7-18 yaşları arasındaki çocukların yarısından çoğunun akranlar arasında veya ailede fiziksel istismara tanık olduğu bildirilmiştir.24

Fiziksel istismar olgularında kültürel, sosyo-ekonomik, ailevi veya yaş ve cinsiyet gibi bireysel ve genetik özelliklerin risk oluşturabildiği bildirilmektedir.25 Kötü muamele toplum içinde meşrulaştırıldıkça yayılır. Meşrulaşan kötü muamele toplumun çocuk, kadın ve engelli, mülteci gibi en incinebilir gruplarında yer alan bireylerinden başlayarak tüm bireylerine uygulanması olası hale gelir. Appel ve George26, düzenledikleri kapsamlı bir gözden geçirme çalışmasında bu durumu açıklayarak, fiziksel istismarın genellikle hem eşe hem de çocuğa eş zamanlı biçimde yapıldığını ortaya koymuştur. Çocuğa kötü muamele toplumda rahatsızlık yaratsa da, çocuğa bakış açısının bir yansımasıdır. Çocuğu fiziksel ceza ile disiplin etme bir toplumda ne denli kabul görüyorsa o denli yaygın kullanılır ve bir hak ihlali olarak algılanmaz.4 Çocuğa verilen disiplinin katı mı yoksa ılımlı mı olacağı, toplumun insani gelişmişlik düzeyini ve çocuk yetiştirme normlarını aynalar. Ebeveynin çocuğa kötü muamelesinin çevresel ve genetik nedenlerine yönelik bir modelleme çalışmasında, fiziksel istismar ve duygusal ihmalin ortaya çıkışına ortak bir takım çevresel etkenlerin neden olduğu, genetik etkenlerin ise açıklayıcı gücü olmadığı bulgularına ulaşılmıştır.25 Kültürel gelişmişlik düzeyinden bağımsız biçimde, ailenin sosyo-ekonomik düzeyinin ise fiziksel istismarın uygulanmasında en etkili koşul olduğu ileri sürülmektedir.27,28

Kötü muamelenin tüm türlerinde risk, çocukların cinsiyeti ve yaşına göre değişebilmekte, hem kızlar hem erkeklerde fiziksel istismar yaşanmakla birlikte farklı yaşlarda farklı oranda istismar olduğu görülmektedir. Araştırmalar, ergenliğe geçişle birlikte fiziksel istismarın arttığını ve kızların erkeklere göre daha fazla fiziksel istismara uğradığını ortaya koymaktadır.29,30 İstismarcı ebeveynin cinsiyeti ve çocuğun yaşı arasındaki etkileşim ele alındığında, çocuklukta annelerin, ergenlikte ise babaların fiziksel istismarının daha fazla oranda bildirildiği görülmektedir.31 Ergenlikte çocuk sahibi olmak ise bebek ve çocuğa kötü muamelede bulunma eğilimi ile ilişkilidir. Çocuk yaşta anne olanların ebeveynlerinin ergenliklerinden itibaren onlara olumsuz tutumları ve özellikle babalarının uyguladığı fiziksel istismar ve bağlantılı ileti veya içselleştirme bozuklukları, bu genç annelerin kendi bebek ve çocuklarına fiziksel istismarda bulunmaları ile ilişkili bulunmuştur.32 Tüm bu bulgular, fiziksel istismarın görülme sıklığındaki artışın temelinde ebeveynlerin kendi yakın çevrelerinde de fiziksel cezanın bir terbiye yöntemi olarak kullanılması ve tecrübesiz ebeveynliğin olduğunu göstermektedir. Bu özellikleri ile fiziksel istismar, kuşaklar arasında geçişi olan bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır.

Fiziksel istismar çocuğun beden bütünlüğüne yönelik ciddi sonuçlar doğurabilmektedir. Çocuk ve ergenlerde fiziksel istismara bağlı ciddi hayati tehlike ve sakatlığın yanı sıra çocukta oluşturduğu strese bağlı romatizma, subklinik kalp ve ülser gibi kronik rahatsızlıklar bildirilmektedir. Fiziksel istismarda bilişsel alanda da sıkıntılar mevcuttur. Fiziksel istismarcı, kurbanında travmaya bağlı kalıcı bilişsel hasarlara neden olabilir. Günümüzde kötü muamelenin gelişen beynin üzerindeki etkileri nörobilimsel bakış açısıyla da ele alınmaktadır. Gelişim psikolojisi ve psikiyatri alanındaki araştırmalardan derlenen bulgular, çocukluk döneminde kötü muameleye maruz kalmanın beyinde yaşam boyu ruh sağlığına etki eden anatomik ve işlevsel farklara yol açtığını ortaya koyar.33 İstismar edilen çocuğun karşılaşabileceği sosyal bilişsel bir diğer sorun ise dünyaya karşı düşmanlık duyması, belirsiz sosyal durumlarda bir diğerinin nötr eylemlerini bile düşmanca olarak atfetme yanlılığı geliştirmesidir. Sosyal bilgi işleme bakış açısı, kötü muamele gören çocukların geliştirdiği saldırganca tavırların temelini çocuğun düşmanca dünya görüşü oluşturduğunu kanıtlar.34 Davranışsal sorunlar geliştirmede yüksek risk grubunda yer alan erkek çocuklarla düzenlenen bir çalışmada, evde doğrudan fiziksel şiddete maruz kalan erkek çocukların diğerlerine göre yaklaşık dört kat daha fazla olasılıkla okulda ciddi ve ısrarlı şiddet uygulayan sapkın gençler grubunda yer aldığı bulunmuştur.35 Doğrudan fiziksel şiddete maruz kalmanın ergenlikteki etkilerine dair bu bulgu, aile ilişkilerine dair bir grup riskin etkileri bertaraf edildikten sonra bile gözlenmeye devam etmiştir. Çocukluk döneminde fiziksel istismara uğrayan bireylerde saldırganlık ve suça yatkın davranışın yanı sıra sağlıklı bağlanma ilişkisi kuramama, özsaygıda düşüş, travma sonrası stres bozukluğu belirtileri de gözlenmektedir.22,23 Fiziksel istismar mağduru çocuklarda aşırı uyarılma ve akademik başarıda düşüşün de saptandığı aktarılmaktadır.22,29 Çocukluk dönemindeki istismarın gelişimsel etkileri mağdurun cinsiyetine bağlı olarak farklılaşabilmektedir. Çocukluk dönemi fiziksel istismarının yaşamın ilerleyen dönemlerinde, kadınlarda psikopatolojiler gibi duygusal alanda ve erkeklerde ise riskli cinsel davranış ve alkolizm gibi davranışsal alandaki sorunların olasılığını artırdığı bulunmuştur.36,37


Cinsel İstismarın Nedenleri ve Önlenebilir Psikolojik ve Gelişimsel Sonuçları

Cinsel istismar cinselliği kavramama, cinselliğe gelişimsel olarak hazır olmama, cinsel ilişkiyi onaylamama veya rıza göstermeme koşulundan en az birini karşılayan bir kişiyi diğer bir kişinin kendi gereksinim ve isteklerini karşılamak amacıyla cinsel davranışa zorlamasıdır. Çocuğa yönelik cinsel istismar okşama, tecavüz, ensest, cinsel birleşme, fiili livata, teşhircilik ve çocuğun yetişkinlerce ticari amaçlı çalıştırılması gibi davranışları içerir.38 Dünyada çocuğa uygulanan cinsel istismar yaklaşık %0,16 oranında bildirilmektedir.39 Çocukluk döneminde cinsel istismarda, çocuğun karşılaması beklenmeyen onaylamama ve rıza gösterme koşulları aranmamalıdır.40 Cinsel istismarcı çoğunlukla çocuğun ailesi veya okul, ıslahevi veya bakım/sosyal hizmetleri gibi yakın fiziksel-sosyal çevresinden biri olmaktadır.41 Duygusal ve fiziksel istismarda çoğunlukla ailenin diğer bir üyesi veya tanışı olan istismarcılar bildirilirken, konu cinsel istismar olduğunda çocuğun tanımadığı bir yabancının istismarcı olarak bildirilme olasılığı yükselmektedir.42 Dünyanın üçte birindeki genç kadınların en az %5’i çocukluk çağında cinsel şiddete uğradığını bildirmektedir.40 Ülkemizden geneli genç yetişkinlik dönemindeki üniversite öğrencilerinin oluşturduğu araştırmalarda, çocukluk dönemi cinsel istismarın bildirim oranları %1,4 ila %28 arasındadır.43-46 Bu çalışmaların tamamı görece küçük ölçekli örneklemlerle ve geriye dönük sorgulamalar kullanılarak düzenlenmiştir. Ülkemizde temsili ve geniş ölçekli olarak düzenlenen tek bir çalışmada cinsel istismara çocukluk döneminde tanıklık etme oranı %10 olarak belirtilmektedir.24 Ülkemizden örnekler dünyadaki oranla karşılaştırıldığında, cinsel istismarın dramatik biçimde yüksek gerçekleştiğine ve yüz binlerce çocuk mağdurun olduğuna işaret etmektedir.

Çocuğun ailesinin sosyo-ekonomik düzeyinin cinsel istismar için ayırt edici bir değişken olmadığı, her gelir düzeyinden çocuğun cinsel istismarın eşit düzeyde kurbanı olduğunu bildiren çalışmalar mevcuttur.47 Bununla birlikte Hollanda ve Kanada gibi ülkelerde ulusal çaplı ve daha yakın tarihli çalışmalar, düşük sosyo-ekonomik koşulların çocuk istismarı ve ihmalinde en önemli risk etkeni olduğunda ortaklaşmaktadır. Hollanda’da özellikle mülteci gruplarda, zorlu sosyo-ekonomik koşullar yaşamanın çocuğun aile içindeki kötü muameleye maruz kalması ile bağlantısına dikkat çekilmektedir.27 Kanada’nın oldukça gelişmiş bir bölgesi olan Ontario’da düzenlenen kapsamlı bir diğer araştırmanın sonucu, 2013’de rapor edilen çocuk istismarı ve ihmali vakalarının ekonomik zorlukla karşı karşıya kalan ailelerin çocuklarında iki katı fazla bildirildiğini göstermiştir.48 Cinsel yönden istismara uğrayan çocuk ve gençlerde her türden cinsel istismar davranışının, bazı bireysel farklar olmakla birlikte, olumsuz etkileri bildirilmektedir. Cinsel istismarın kız çocuklar arasında daha yaygın olduğunu bildiren araştırma bulguları mevcut olmakla beraber, cinsel istismara uğrayan kız çocukların olumsuz ailevi koşulları ve işlevsiz ebeveynlikten erkek çocuklara göre daha olumsuz etkilendiğine dair bulguların11, kötü muamelenin kapsayıcı ard alanını anlamada daha değerli olduğu düşünülmektedir. Kötü muamelede risk grubunda olmada çocuğun bireysel özelliklerinin değil de çevresel koşullarının etkisinin daha önemli olduğuna yönelik bulgular gün be gün artmaktadır.

Cinsel istismarı diğer istismar türlerinden ayıran durum gelişimsel açıdan olumsuz etkisinin çeşitli, daha ölümcül ve yaygın olmasıdır. Ergenlik döneminde en sık rastlanan ruh sağlığı problemi olan depresyon ve ergen ölümlerinin ilk üç nedeni arasında yer alan intihar eylemi3 cinsel istismar ile ilişkilendirilmektedir. Çocukluk ve ergenlikte cinsel istismarı takip eden depresyon, intihar düşüncesi ve girişimlerinin yanı sıra, maddeyi kötüye kullanma, kişilik bozuklukları, uygun olmayan cinsel deneyimler, kaygı bozuklukları ve dikkatini odaklama sorunları gibi29,49,50 akut ve kronik geniş bir dizi duygusal, fiziksel ve bilişsel sorunların geliştiği bildirilmektedir. Cinsel istismara maruz kalan çocuk ve gencin gelişimindeki olumsuz etkiler sıklıkla yetişkinlik dönemine de taşınmaktadır. Ruh sağlığı alanında yapılan araştırmalar çocukluk döneminde cinsel istismara uğrayan yetişkin bireylerde intihar eğiliminin artabileceğine işaret etmekle birlikte50, istismara uğramayan yaşıt grup ile karşılaştırma yapılmaması bu ilişkinin istismardan kaynaklanıp kaynaklanmadığının net olarak belirlenmesine imkan vermemektedir. Devries ve ark.51, yirmi iki bini aşkın araştırma arasından araştırma ölçütlerine uyan yedi boylamsal çalışma ve iki ikiz kardeş çalışmasına yaptıkları bir meta analiz ile, cinsel istismar ve intihar arasındaki ilişkiye netlik getirmiştir. Rol oynayan diğer bazı değişkenlerin etkileri kontrol edildikten sonra, cinsel istismar ile intihar arasındaki anlamlı ilişkinin heterojen hale geldiği, fakat belirtilen ilişkinin zamansal öncelik kurgusuna dair belirsizliğin halen devam ettiği ortaya konmuştur. Maddeyi kötüye kullanma ile çocukluk dönemindeki istismar arasındaki ilişkiler ise çok daha nettir. Brems ve ark.52 maddeden arınma tedavisi gören ve yaşları 18 ila 68 arasında değişen yetişkinlerle düzenledikleri kapsamlı araştırmalarının sonucunda, yetişkin ruh sağlığı açısından bir dizi ciddi ve olumsuz sonuçla (alkol, ilaç gibi madde kullanımı, psikolojik sorunlar ve suçlu davranış) yakından ilişkili temel etkeni çocukluk dönemindeki istismar olarak saptamıştır. Bağımlılık tedavisi gören 830 yetişkinin %41’inin çocukluğunda fiziksel ve %35’inin ise cinsel istismar yaşadığı; çocukluk dönemi cinsel istismarı kadınların erkeklerden yaklaşık 8 kat daha fazla bildirdikleri bulunmuştur. Aynı çalışmada, cinsiyetten bağımsız olarak, cinsel veya fiziksel istismarın görüldüğü gruplarda görülmeyenlere göre daha erken yaşta madde kullanımına başlama, daha ciddi psikopatolojik sorunlar ve daha yüksek tutuklanma oranları mevcuttur. Dube ve ark.53 ise, olumsuz çocukluk deneyimlerinin madde bağımlılığına etkilerini anlamak amacıyla 8613 yetişkinin katılımı ile geriye dönük bir tarama gerçekleştirmişlerdir. Çocukluk döneminde bildirilen istismar ile ihmal yaşantılarına eşlik eden, ebeveynin yasadışı madde kullanımı ve sağlıkla ilişkili bir takım diğer olumsuz çocukluk deneyimlerinin yetişkin katılımcılarda erken yaşta madde kullanımını iki ila 4 kat arttırdığı bulgusu elde edilmiştir. İngiltere’de psikiyatrik rahatsızlıklar ve çocukluk dönemi cinsel istismarın ilişkisini yaklaşık 7500 yetişkinin katılımı ile ele alan bir ulusal araştırmada ise, çocukluk dönemi cinsel istismarın sık rastlanan zihinsel sorunlar, alkol ve uyuşturucu kullanımı ve travma sonrası stres bozukluğu, cinsel istismarın yetişkinlik dönemindeki ilişkilerde tekrarlanması ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Ek bulgular, yetişkinlikte sık rastlanan altı zihinsel sorun olan depresif dönemler, karışık kaygı/depresyon bozukluğu, genel kaygı bozukluğu, panik bozukluk, fobik bozukluk ve obsesif-kompulsif bozukluğun gelişimi riskinin cinsel istismara uğrayan kadınlarda çok daha yüksek olduğuna işaret etmektedir.19 Sınırda kişilik bozukluğu belirtilerine sahip yetişkinlerle düzenlenen bir diğer araştırmanın sonuçları ise, çocukluğunda cinsel istismar öyküsü olan gruptakilerin sosyal ilişkilerinde bağlanma kaygısı yaşadığını ve cinsel istismar da dahil farklı türden herhangi bir kötü muamele öyküsü olan tüm grupların ise sağlıklı bir romantik ilişki için gereken bağlanmadan kaçınma sergilediklerini ortaya koymuştur.54 Görüldüğü gibi cinsel istismar yetişkinlikte hem duygusal hem de kişiler arası sorunlar ile ilişkilendirilir; bu durum ise mağdurlarda benliklerine yönelik olumsuz temsillerin gelişmesine, kaygı ve korkularının artmasına, diğerlerine güven duygularının azalmasına neden oluyor gibi görünmektedir.

Cinsel istismarın ağır psikolojik etkilerinin gelişiminin bile önlenebilir olduğuna dair kanıtlar mevcuttur. Kendall-Tackett ve ark.10 kırk beş görgül araştırmanın bulgusunu gözden geçirdikleri çalışmalarının sonucuna göre; cinsel yönden istismar edilen çocuklarda istismar edilmeyenlere göre korku, davranış sorunu, düşük benlik değeri gibi psikolojik belirtilerin %15-45 oranında daha fazla tespit edildiği, buna karşın çocukların yaklaşık üçte ikisinde ilk 12 ila 18 ay içinde olumlu ilerlemeler gözlendiği ve hiçbirinde ise psikolojik sorun veya travma belirtisi gelişmediği gösterilmiştir. Araştırmacılar, cinsel istismarın pek çok özelliğinin önemli olduğuna ama özellikle annenin çocuğa desteğinin olumlu rolüne vurguda bulunmuştur. Tüm bu çalışmaların sonuçları, çocukluk döneminde cinsel istismara eşlik eden korkular ve bağlanma sorunları olduğunu göstermektedir. Bunun yanı sıra bu bulgular, hızlı, çocuğa özel ve aileyi de kapsayan müdahale ile, cinsel istismarın çocuğun yaşamının ileriki yıllarında ortaya çıkarabileceği psiko-sosyal işlevsizliğin önüne geçilebileceğini göstermiştir.


Duygusal İstismarın Nedenleri ve Önlenebilir Psikolojik ve Gelişimsel Sonuçları

Duygusal istismar; bakım verenin çocukta ciddi davranışsal, bilişsel veya duygusal sorunlara yol açan veya açabilecek olan davranışlarıdır. Duygusal istismar davranışları arasında çocuğun nitelikleri, kapasitesi ve isteklerini olumsuzlama, çocuğu terk etme ile tehdit, çocuktan becerilerinin üstünde istek ve beklentiler ve düşmanca tavırlar yer almaktadır.55 Bu tanıma göre, duygusal istismarın en sık rastlanan türü sözel olandır. Çocuğu gereksinim duyduğu ilgi, sevgi ve bakımdan mahrum bırakarak psikolojik zarar vermenin de duygusal bir istismar olarak ele alınabileceği ileri sürülmekle birlikte30, araştırmacıların bu durumu duygusal ihmal veya uygun olmayan bakım ve duygulanım56 olarak kavramsallaştırarak ele almayı tercih ettiği görülmektedir. Çocuğu ve ergeni reddetme, izole etme, yıldırma, suça yöneltme, duygusal olumlu tepki vermeyi reddetme, aşağılama, kendi çıkarına kullanma ve vaktinden önce yetişkin rolü verme de duygusal istismar uygulamalarıdır56-58. Duygusal istismara tek başına rastlanması oldukça nadirdir. Duygusal istismar genellikle istismarın fiziksel ve cinsel türlerine eşlik etmekte ve on temel olumsuz çocukluk deneyimi arasında tanımlanmaktadır.52 Yakın zaman öncesine kadar duygusal istismarın kötü muamelenin bir türü olarak tek başına ele alınmaması ve cinsel ve fiziksel istismarın gölgesinde kalması57,58, muhtemelen bu “birlikte gözlenme” durumundan kaynaklanmaktadır. Duygusal istismarla ilgili son zamandaki en kapsamlı çalışmalardan birini Stoltenborgh ve ark.56 yürütmüştür. Çocukluk dönemi duygusal istismarın ele alındığı ve 7 milyonu aşkın katılımcının verisi ile yapılan bu meta analizde, duygusal istismarın yaygınlığının katılımcıların öz bildirimleri sonucunda %0,03 ve ölçekler kullanıldığında ise %0,0004 olduğu bulunmuştur. Bu durum dünya genelinde ele alındığında ne yazık ki pek çok çocuğun duygusal istismara maruz kaldığını gösteren önemli bir kanıttır.

Psikolojik istismar olarak da adlandırılan bu istismar türü, genetik etkenlerden oldukça yoğun biçimde etkilenmektedir.25 Çocuğun duygusal istismarının sadece stres tepkisinin nörobiyolojisi üzerinde değil, çocuğun tüm sinir sistemi gelişimi üzerinde olumsuz etkisi olabilmekte, böylece de istismarın olumsuz etkileri kuşaklar arasında geçişle aktarılmaktadır.7 Farklı kültürlerde duygusal istismar ile ilgili araştırmalar, duygusal istismarın özellikle kızlar üzerinde daha belirgin ve tek başına kullanılan bir istismar türü olduğuna işaret etmektedir.28 Erinlikle beraber benlik değerinde erkeklere göre ciddi düşüş gözlenen59,60 ve utandığında daha kolay incinen61 bir grup olan kızların, psikolojik istismarın oluşturduğu kaygı ve depresyon gibi psikopatolojilerden daha fazla etkilenebileceği ve uyum sorunları yaşamayabilecekleri muhtemeldir.

Duygusal istismara uğrayan çocuklar normal zihinsel kapasiteye sahip olmalarına rağmen, öğrenme güçlüğü, dikkati odaklama sorunu, mekanda yönelim/oryantasyon sorunu ve bellek sorunları yaşayabilmektedir.62 Bu durum küçük yaştan itibaren çocukların kendilerini ve sosyal çevrelerini de olumsuz değerlendirmelerine, benliklerine dair temsillerin bozulmasına da yol açmaktadır. Çocukluk döneminde duygusal istismara bağlı olarak sıklıkla ve değişen şiddette parmak emme, ısırma, altını ıslatma, yeme bozuklukları, depresyon, uyku bozukluğu ve fobilerin de gözlendiği bildirilmektedir.62,63 Çocukluklarında duygusal istismara uğrayan üniversite öğrencilerinin uyumunda farklı türden istismarın ortak etkilerinin kümeleme analizi ile incelendiği bir çalışmanın sonucunda, tek başına veya diğer kötü muamele türleriyle birlikte görülen duygusal istismarın özellikle kaygı ve depresyon gibi psikopatolojilerle ilişkisi ortaya konmuştur. Çocukluk döneminde fiziksel istismara eşlik eden duygusal istismarın ise üniversite yıllarında madde kullanımı, riskli cinsel davranışlar gibi ileti bozukluklarıyla kuvvetli ilişkiler gösterdiği bulunmuştur.64

Çocukluk dönemindeki duygusal istismar bireyde benliğine yönelik olumsuz duygular da oluşturmaktadır. Çocukluk dönemindeki duygusal istismar, üniversite yıllarında utanç duygusu ve kendini feda etme ile ilişkilendirilmektedir.65 Çocuğun duygusal istismarının gelişimsel sonuçlarını sinirbilimin bakış açısıyla ele aldığı çalışmasında Yates, çocukta olumsuz etkilenen algısal ve psikolojik süreçlerin, stres karşısındaki tepki sisteminin düzeni ve bütünlüğü üzerinde doğrudan ve dolaylı yollarla kalıcı olumsuz etkileri olduğunu ileri sürmektedir.7 Tüm bu bulgular, duygusal istismarın gelişimsel sonuçlarının biyolojik, psikolojik ve sosyal aracıları ve belirleyicilerine odaklanılarak çalışılmasına görece geç zamanda başlandığını58,62 fakat çocukların duygusal açıdan örselenmesinin, örtük ama kalıcı olabilecek gelişimsel çıktıları olan bir deneyim olduğunu gösterdiğini ortaya koymaktadır.


Çocuk İhmalinin Nedenleri ve Önlenebilir Psikolojik ve Gelişimsel Sonuçları

Çocuk ihmali, çocuğun temel ihtiyaçlarının çocuğa zarar verecek biçimde göz ardı edilmesi, karşılanmaması durumudur. İhmal barınma, beslenme, giyinme, fiziksel, öz bakım, sağlık, eğitsel veya duygusal ihtiyaçların karşılanmamasını içermekte ve genellikle istismara eşlik etmektedir. Bununla birlikte istismar edilmiş çocuklar ihmal edilmiş olanlara göre daha sinirlidir. İhmal edilen çocuklarda ise depresyon ve duygusal yoksunluk daha sık görülür.2

Çocuk ihmalinin nedenleri ile istismar nedenleri büyük oranda benzerlik göstermektedir. Yoksulluk, eğitimsizlik, yaşam stresi, düzensiz iş saatleri, kültürel uygulamaların yanı sıra ebeveynin madde kullanımı, genç yaşta anne-baba olması, gençlik dönemindeki ileti sorunları ve psikopatolojileri çocuğunu ihmal etmesine neden olan çevresel etkenlerdir.4,11,66,67 Çocuğun engelli olması, özellikle annenin gözünde istenmeyen veya plansız doğumu, çocuğun ebeveyn ihmali riski oluşturan özellikleridir.68,69

Çocuklarda diş çürükleri, ter kokusu, yetersiz beslenme, büyüme hızı geriliği, yaşıtlarından bilişsel düzeyde geri kalma gibi bulgular fiziksel ihmale bağlı olarak görülmektedir. Çocuğun sağlığının ihmali ile ise, ebeveynin hekimin çocuk ile ilgili önerilerine uymaması, sağlık takibini yaptırmaması gibi durumlarda gerçekleşmektedir.22 Yaşamın ileri dönemlerinde suça karışma ve kendi çocuğuna ihmal içeren davranışlar gösterme oranlarında artış ise çocukluk dönemindeki duygusal ihmale bağlı olarak bulgulanır.70 Ebeveyn ihmalinin, çocuğun olumsuz sağlık tutumları geliştirmesine yol açan bir neden olduğu da görülmektedir. Yetiştirme yurtlarında kalan 2-17 yaşları arasında 662 çocuğu araştıran Garland ve ark.18, çocukların gördükleri kötü muamelenin ruh sağlığı hizmetinden yararlanma istekleri üzerinde etkilerini ortaya koymuştur. Bulgular, korunma altına alınmadan önce ihmal edilme ve bakım veren yoksunluğu gibi pasif türden kötü muameleye maruz kalan çocukların, cinsel ve fiziksel istismar gibi etken türden kötü muameleye maruz kalanlara göre ruh sağlığı hizmetlerinden daha az yararlandıklarını göstermiştir. Kötü muamele gören çocukların sağlık hizmetlerine karşı bu olumsuz tutumu çocukların yaşadığı ruh sağlığı sorununun şiddetinden ise etkilenmemektedir.


Çocuğa Kötü Muamelenin Önlenebilir Sonuçlarını Benzeştiren Nedenler

Bu çalışmada derlenen bulgular, kötü muameleye uğrayan çocukta gözlenen psikolojik ve gelişimsel sıkıntıların bazı benzer etkenlerden kaynaklanabiliyor olduğuna işaret etmektedir. Kötü muameleye uğramanın olumsuz psikolojik ve gelişimsel etkilerinin temelinde; çocukta gelişen olumsuz benlik temsillerinin63, süreğen kaygının ve duygu ifadelerine duyarlılığın8,9 ve sarsılan güven duygusunun5,6,55 olabileceğine işaret eder niteliktedir. Kötü muamele türü her ne olursa olsun çocuğun benlik temsillerinde bazı benzer bozulmalar oluşturmakta; yetişkinlik döneminde kendine ve diğerlerine dair güveni zedelenmektedir.54 Yetişkinlik döneminde çoğunluğu sağlık sorunu yaşayan bireylerin katılımı ile düzenlenen çalışmalar, yetişkinlikte ortaya çıkan madde bağımlılığı gibi ciddi psikolojik sorunların53, yetişkinin çocuklukta ihmal ve istismar yaşantılarına eşlik eden bazı olumsuz yetiştirme koşullarının etkilerine de açık olduğunu göstermektedir.71 Kötü muamelenin doğrudan anne-baba tarafından uygulanmasından bağımsız biçimde, ebeveynlerin çocuk ile yakınlığının ve sıcak ilişkilerinin çocuğun kötü muamelenin durmasını sağlayabilen kendini açma bildirimlerindeki artışın yanı sıra, psikolojik müdahalelerden en olumlu sonuçların alınmasını da sağlayacağı ileri sürülmektedir.17


Çocuğa Kötü Muamelenin Önlenebilir Sonuçlarını Farklılaştıran Nedenler

Kötü muameleye bağlı psikolojik sorunların gelişiminde psikolojik sorunun türü, zamanlaması ve çocuğun gelişimsel ekolojisine göre bazı farkların olduğu da görülmektedir. Yetişkin grupların toplum sağlığı temelli bir yaklaşım ile rastgele örneklemlerde tarandığı daha geniş çaplı araştırmalarda, çocukluk dönemindeki kötü muamelenin gelişimsel seyrinin kadın ve erkekte farklı yollar izleyebileceği; kadınların daha ziyade içselleştirici ve erkeklerin ise dışsallaştırıcı ve riskli davranışlar sergiledikleri sorunlar geliştirmeye daha yatkın olabilecekleri saptanmıştır.36,37 Kötü muamele daha ciddi yaşamsal sorunlara da yol açmakta, intihar ile de ilişkilendirilmektedir.11 Oldukça karmaşık bir biçimi olan ve hayati risk içeren bu sonuçların özellikle ergenlik döneminden itibaren gözlenmesi51, travmanın çocuktan çocuğa değişen sonuçlarının ele alınmasının öneminin ve travmaların gelişimsel bakış açısıyla incelenmesini vurgulayan14 araştırmacıların görüşlerini desteklemektedir. Kötü muamele önlenemedikçe birikimli bir etki oluşturmakta, çocuğun duygu düzenleme gibi bilişsel temelli bir grup beceride sorunlar yaşamasına da neden olmaktadır. Çocuğa kötü muamelenin birikimli etkileri; çocuğa verilen değerden, olumsuz kültürel çocuk yetiştirme uygulamalarından4,32, yoksulluk, eğitimsizlik gibi bir takım niteliksiz toplumsal kaynaklardan28,35,48,66,67 ve ilişkili yaşam stresi, plansız çocuk ve genç yaşta gebelik gibi68 olumsuz bir dizi çevresel etkenin kuşaklar arası geçişi32 zinciri içinde oluşmakta gibi görünmektedir. Çocukluk döneminde ortaya çıkan kötü muamele vakalarının sayısı ile yetişkinlik dönemine gelen kişilerin bildirimleri arasında ciddi bir fark olduğu43,72, adalet sisteminin ele aldığı kötü muamele vakalarının olanın çok az bir bölümünü yansıttığı31 gerçeği ise, çocukluk döneminde çocuğun en yakınlarına kendini açmasının önleyici değerini ortaya koymaktadır.17

Belirli türden kötü muamelenin ortaya çıkışına genetik ve çevresel etkenlerin farklı etki düzeylerinde katkıda bulunduğu görülmektedir. Genetik yolaklar duygusal istismarın sürdürülmesinde önemli yol oynarken, fiziksel istismar ve duygusal ihmalin ise çevresel faktörler yolu ile aktarıldığı gözlenmektedir.25 Kötü muamelenin türüne göre bazı psikolojik sorunların gelişiminin de daha yüksek düzeyde ve yaygın olabildiği gözlenmekte ve yetişkinlik dönemindeki yaygın psikolojik sorunların en sık biçimde çocukluk dönemindeki cinsel istismar vakaları için bildirildiği görülmektedir19, fakat duygusal istismarın gizli ama yaygın etkileri göz ardı edilmemelidir.56 Cinsel istismar geçmişi olan çocukların, ruh sağlığı sorununun ciddiyetinden bağımsız biçimde, ihmal edilenlere göre daha sık sağlık hizmetinden yararlandığı bulgusu ise18, çocuğun sağlık hizmetlerinden yararlanma ihtiyacının uğradığı kötü muamelenin türüne bağlı biçimde karşılanmasının önemini ortaya çıkarmaktadır. Kötü muamele toplumsal ve ekonomik etkilere neden olmakta ve bir ülkenin yetişkin iş gücünün azalmasını hatta ülke gelişimini bile uzun vadede olumsuz etkileyebildiği görülmektedir.16 Kötü muamele sürecinde gelişebilecek sorunların önüne toplumsal düzlemde geçilebilmesi ancak çocuğun saygınlık hakkının aile ve toplum tarafından gözetilmesi yoluyla mümkün görünmektedir.


Çocuğa Kötü Muameleyi Önleme ve Müdahale

Bir ülkenin en değerli kaynağı çocuklarıdır. Sağlık bilimciler toplumu kötü muamele hakkında bilgilendiren, çocuğun sağlıklı gelişimini destekleyen, çocuğu koruyan çözüm odaklı önleme ve müdahale stratejilerini geliştirmeyi hedeflemelidir. Dolayısıyla sağlık bilimciler, hem kötü muameleyi ortaya çıkmadan önlemek hem de ortaya çıktıktan sonra müdahale etmek görevlerinde yer alan profesyonellerdir. Kötü muamelenin ortaya çıkarabileceği psikolojik ve gelişimsel sorunların bireysel, ailevi ve toplumsal nedenlerini, benzer ve farklı yönlerini ortaya koyan bu çalışmada derlenen bulgular; ülkemizde çocuk haklarını merkeze alarak oluşturulacak önleme modellerine ihtiyaç duyulduğuna işaret etmektedir. Kötü muameleyi önlemek; kötü muamelenin oluşmasına neden olan etkenlerin çoğunluğunun çevresel olduğuna ve çocuğun sahip olduğu özelliklerin kötü muameleyle ilişkisinin minimum düzeyde olduğuna dair bir kavrayış ve ekolojik bir bakış açısı ile üretilen modellerin çalıştırılması ile mümkündür.

Farklı kötü muamele türlerinin genetik ve çevresel etkenlerden farklı düzeylerde etkilendiğine dair bulgular ise, kötü muamele ortaya çıktıktan sonraki müdahalelerin kötü muamele türüne bağlı olarak farklı mekanizmaları hedeflemesi gerekebileceğini göstermektedir. Çocuk döneminde kötü muamele, çevrelerindeki insanların sergilediği sosyal-duygusal ipuçlarını fark edememelerine, sosyal davranışlara etkin biçimde tepki verememelerine, çevrelerine güven duyamamalarına neden olan ve duygusal iyi oluşlarını azaltan bir etkiye sahiptir.12-15 Çocuğa kötü muamelenin yaygın etkileri değerlendirilirken çocuk, aile, sağlık, eğitim, adalet ve toplumsal sistemleri içine alan bir kavrayış önerilmektedir.17 Çocuğa kötü muamelenin olumsuz gelişimsel sonuçlarının ortadan kaldırılması, meseleyi psikolojik, sosyal-duygusal, bilişsel ve iletişimsel yönleri ile ele alan bir çocuk koruma sisteminin devreye girmesi ile mümkündür.

Gelişimsel perspektiften kötü muameleyi ele aldığımızda ise, müdahale ve önleme ardı ardına gelen iki bağlantılı süreç olarak düşünülmelidir. Çocukluk dönemindeki kötü muamelenin yetişkinlikte gözlenen olumsuz sonuçlarını önlenmek için, çocuğun ihtiyaçlarını karşılama ve haklarını koruma önceliğine sahip bir kültürel, ekonomik, sosyal ve fiziksel çevrede yetişmesinin, birikimli olumsuz etkilerin13 ortaya çıkma olasılığını azaltacağı ve psiko-sosyal müdahalenin etkisini ise en üst düzeyde artıracağı açıktır. Çocukluk döneminde stres verici ve rahatsız edici deneyimlerin etkilerini değerlendirirken ve müdahale ederken, çocuğun geliştirmesi muhtemel duygusal soruna odaklanılması ve çocuğun aile ve kültürel çevresi ile beraber incelenmesi önerilir.71 Çocukların fiziksel ve duygusal ihtiyaçlarının görmezden gelinmesi karşısında, bizler aileleri eğitebilir ve mevcut bilginin uygulamaya koyularak topluma yayılmasını sağlayabiliriz. Kötü muameleyi durdurmak için çocuğun erken bir dönemde kendini açmasını sağlayacak, çocuğun sosyo-ekolojik koşullarını kavrayan ve kültürel geçerli yanı sıra genetik kökenine yönelik hassasiyete sahip25 müdahalelerin oluşturulmasının, kötü muameleye uğrayan çocukların sağlıklı gelişimi üzerinde uzun ömürlü ve kalıcı bir yarar üreteceği açıktır.


Genel Tartışma ve Öneriler

Bu çalışma, çocuğa kötü muamelenin psikolojik ve gelişimsel etkilerine yönelik kapsamlı bir kavrayış oluşturmak amacıyla gerçekleştirilmiştir. Bu amaç doğrultusunda farklı kötü muamele türlerinin (fiziksel, cinsel, duygusal istismar ve ihmal) uzun vadedeki gelişimsel sonuçları ortaya koyularak, gözlenen sonuçların benzerlik ve farklılıklarına ve altında yatan nedenlere odaklanılarak açıklanmaya çalışılmıştır.

Bu çalışmada derlenen bulgular, ülkemizde de yaygın bir sorun olan çocuğa kötü muamelenin çocuğun sadece bedeni üzerinde değil, zihni, duygusal ve sosyal dünyası üzerinde de örseleyici ve yetişkinlik dönemine değin ilerleyici bir seyri olduğuna işaret etmektedir. Bununla beraber, yine bulgular çocuğa kötü muamele sürecinde öncüllere odaklanarak ele aldığımız gelişimsel ve psikolojik sonuçların önlenebileceğine dair sınırlı da olsa kuvvetli bir kanı oluşturmaktadır. Gelişimsel olumsuz çıktıların nedenlerine baktığımızda ise, birden fazla kötü muamele türünün ve yanı sıra çoklu olumsuz riskin birleşmesi durumunun hedefi olan kişinin yaşam boyu gelişimini kapsayan ama birey ile sınırlı olmayan toplumsal bir sıkıntı oluşturabilme potansiyeli taşıdığı görülmektedir. Mevcut bilgilerimiz ışığında, çocuğa kötü muamelenin etkilerinin üstesinden gelinmesi ancak çocuğun en yakın gelişimsel ekolojisi olan aileyi ve kültürel yaşam biçimlerini kapsayıcı ve hızlı devreye giren bir psiko-sosyal destek modelinin yürütülmesi ile mümkün görünmektedir. Kötü muamele gören çocuğun yetişkinlikte psikolojik yönden sorun geliştirmemesi ve ileriki kuşakların ruh sağlığı açısından kötü muamele uygulayıcı olarak bir tehdit oluşturmaması için, çocuğun üstün yararına dair toplumsal bir kavrayışı benimsemek en değerli ilke olarak önerilmektedir.

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadığı bildirilmiştir.


  1. Reading R, Bissell S, Goldhagen J, Harwin J, Masson J, Moynihan S, Parton N, Pais MS, Thoburn J, Webb E. Promotion of children’s rights and prevention of child maltreatment. Lancet. 2009;373:332-343.
  2. UNICEF. United Nations Children’s fund, measuring and monitoring child protection systems: Proposed core indicators for the east asia and pacific region, Strengthening Child Protection Series No. 1. UNICEF EAPRO, Bangkok; 2012.
  3. WHO (2016) Child Maltreatment. Erişim Adresi: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/child-maltreatment. Erişim Tarihi: 15 Şubat 2019.
  4. Korbin JE. The cultural context of child abuse and neglect. Child Abuse Neglect. 1980;4:3-13.
  5. Cicchetti D, Toth SL. A developmental psychopathology perspective on child abuse and neglect. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995;34:541-565.
  6. Herrenkohl RC, Herrenkohl EC. Some antecedents and developmental consequences of child treatment. İçinde: Rizley R, Cicchetti D, editörler. Developmental Perspectives on Child Maltreatment. San Francisco; Jossey-Bass;1981:57-76.
  7. Yates TM. The developmental consequences of child emotional abuse: A neurodevelopmental perspective. Journal of Emotional Abuse. 2007;7:9-34.
  8. Shackman JE, Shackman AJ, Pollak SD. Physical abuse amplifies attention to threat and increases anxiety in children. Emotion. 2009;7:838-852.
  9. Pollak SD, Cicchetti D, Hornung K, Reed A. Recognizing emotion in faces: Developmental effects of child abuse and neglect. Dev Psychol. 2000;36:679-688.
  10. Kendall-Tackett KA, Williams LM, Finkelhor D. Impact of sexual abuse on children: a review and synthesis of recent empirical studies. Psychological Bulletin. 1993;113:164-180.
  11. Mullen PE, Martin JL, Anderson JC, Romans SE. Childhood sexual abuse and mental health in adult life. Br J Psychiatry. 1993;163:721-732.
  12. Romens SE, Pollak SD. Emotion regulation predicts attention bias in maltreated children at risk for depression. J Child Psychol Psychiatry. 2012;53:120-127.
  13. MacKenzie MJ, Kotch JB, Lee LC. Toward a cumulative ecological risk model for the etiology of child maltreatment. Child Youth Serv Rev. 2011;33:1638-1647.
  14. D’Andrea W, Ford J, Stolbach B, Spinazzola J, Van der Kolk BA. Understanding interpersonel trauma in children: Why we need a developmentally appropriate trauma diagnosis. Am J Orthopsyciatry. 2012;82:187-200.
  15. Thompson R, Litrownik AJ, Isbell P, Everson MD, English DJ, Dubowitz H, Proctor LJ, Flaherty EG. Adverse experiences and suicidal ideation in adolescence: Exploring the link using the LONGSCAN samples. Psychol Violence. 2012;2:211-225.
  16. Fortson BL, Klevens J, Merrick MT, Gilbert LK, Alexander SP. (2016) Preventing child abuse and neglect: A technical package for policy, norm, and programmatic activities. Atlanta, GA: National Center for Injury Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention. Erişim Adresi: https://www.cdc.gov/violenceprevention/pdf/CAN-Prevention-Technical-Package.pdf. Erişim Tarihi: 14 Ekim 2019.
  17. Tat MC, Öztürk A. Çocuk cinsel istismarında kendini açığa vurma sürecine ekolojik sistem modeli ile yaklaşmak. Psikiyatride. Güncel Yaklaşımlar Dergisi. 2019;11:363-385.
  18. Garland AF, Landsverk JL, Hough RL, Ellis-MacLeod E. Type of maltreatment as a predictor of mental health service use for children in foster care. Child Abuse Negl. 1996;20:675-688.
  19. Jonas S, Bebbington P, McManus S, Meltzer H, Kuipers E, Cooper C, King M, Brugha T. Sexual abuse and psychiatric disorder in England: results from the 2007 Adult Psychiatric Morbidity Survey. Psychol Med. 2011;41:709-719.
  20. Teicher MH, Samson JA. Annual Research Review: Enduring neurobiological effects of childhood abuse and neglect. J Child Psychol Psychiatry. 2016;57:241-266.
  21. Bilir Ş, Arı M, Dönmez NB, Atik B, San P. Türkiye’nin 16 ilinde 4-12 yaşlar arasındaki 50.473 çocuğa fiziksel ceza verme sıklığı ve buna ilişkin problem durumlarının incelenmesi. Aile ve Toplum; l991;1:57-70.
  22. Şahin F. Fiziksel istismar. İçinde: Çuhadaroğlu-Çetin F, ve ark, editörler. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Derneği Yayınları 3. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 2008:462-469.
  23. Güner Şİ, Güner S, Şahan MH. Çocuklarda sosyal ve medikal bir problem; İstismar. Van Tıp Dergisi. 2010;17:108-113.
  24. T.C. Başbakanlık ve Sosyal Hizmetler Çocuk Esirgeme Kurumu. (2010) Türkiye’de Çocuk İstismarı ve Aile İçi Şiddet Araştırması Özet Raporu. Erişim Adresi: http://panel.unicef.org.tr/vera/app/var/files/c/o/cocuk-istismari-raporu-tr.pdf. Erişim Tarihi: 15 Ekim 2019.
  25. Pittner K, van Ijzendoorn MH, Alink LRA, Buisman RSM, Compier-de Block LHCGC, van den Berg LJM, Elzinga BM, Lindenberg J, Tollenaar MS, Diego VP, Bakermans-Kranenburg MJ. The genetic and environmental etiology of child maltreatment in a parent-based extended family design. Dev Psychopathol. 2019:31:157-172.
  26. Appel AE, George WH. The co-occurrence of spouse and physical child abuse: a review and appraisal. J Fam Psychol. 1998;12:78-99.
  27. Alink LR, Euser S, van IJzendoorn MH, Bakermans-Kranenburg MJ. Is elevated risk of child maltreatment in immigrant families associated with socioeconomic status? Evidence from three sources. Int J Psychol. 2013;48:117-127.
  28. Kaur S, Verma S. Socio-economic status: a determinant of abuse among rural adolescents. The International Journal of Indian Psychology. 2015;2:86-96.
  29. Taner Y, Gökler B. Çocuk istismarı ve ihmali: Psikiyatrik yönleri. Hacettepe Tıp Dergisi;2004;35:82-85.
  30. Ünal F. Ailede çocuk istismarı ve ihmali. Türkiye Sosyal Araştırmalar Dergisi; 2008:1:9-18.
  31. Finkelhor D, Dziuba-Leatherman J. Victimization of children. Am Psychol. 1994;49:173-183.
  32. Pajer KA, Gardner W, Lourie A, Chang CN, Wang W, Currie L. Physical child abuse potantial in adolescent girls: Associations with psychopathology, maltreatment, and attitudes toward child-bearing. Can J Psychiatry. 2014;59:98-106.
  33. Twardosz S, Lutzker JR. Child maltreatment and the developing brain: a review of neuroscience perspectives. Aggress Violent Behav. 2010;15:59-68.
  34. Crick NR, Dodge KA. Social information-processing mechanisms in reactive and proactive aggression. Child Dev. 1996;67:993-1002.
  35. Stouthamer-Loeber M, Wei EH, Homish DL, Loeber R. Which family and demographic factors are related to both maltreatment and persistent serious delinquency? Children’s Services: Social Policy, Research and Practice. 2002;5:261-272.
  36. MacMillan HL, Fleming JE, Streiner DL, Lin E, Bolye MH, Jamieson E, Duku EK, Walsh CA, Wong MY, Beardslee WR. Childhood abuse and lifetime psychopathology in a community sample. Am J Psychiatry. 2001;158:1878-1883.
  37. Morrill AC, Kasten L, Urato M, Larson MJ. Abuse, addiction, and depression as pathways to sexual risk in women and men with a history of substance abuse. J Subst Abuse. 2001;13:169-184.
  38. Şahin F. Çocuk istismarının tanımı, epidemiyoloji ve multidisipliner yaklaşımın önemi. Çocuk İstismarı ve İhmalini Önleme Derneği, Çocuk İstismarı ve İhmaline Multidisipliner Yaklaşım, Ankara; Ankara Üniversitesi Basımevi; 2006:6-8.
  39. Putnam FW. Ten-year research update review: Child sexual abuse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003;42:269-278.
  40. UNICEF (2019). Sexual violence. Erişim Adresi: https://data.unicef.org/topic/child-protection/violence/sexual-violence/#_ftn1. Erişim Tarihi: 10 Ekim 2019.
  41. İMDAT ve ASUMA (2016). Çocuk İstismarına Yönelik Rapor. Erişim Adresi: http://imdat.org/wp-content/uploads/2016/05/ÇOCUK- HYPERLINK “http://imdat.org/wp-content/uploads/2016/05/%C7OCUK-İSTİSMARINA-Y%D6NELİK-RAPOR.pdf”İSTİSMARINA-Y HYPERLINK “http://imdat.org/wp-content/uploads/2016/05/%C7OCUK-İSTİSMARINA-Y%D6NELİK-RAPOR.pdf”ÖNEL HYPERLINK “http://imdat.org/wp-content/uploads/2016/05/%C7OCUK-İSTİSMARINA-Y%D6NELİK-RAPOR.pdf”İK-RAPOR.pdf. Erişim Tarihi: 20 Mart 2017.
  42. Koç F, Akşit S, Tomba A, Aydın C, Koturoğlu G, Korkmaz-Çetin S, Aslan A, Halıcıoğlu O, Erşahin Y, Turhan T, Çelik A, Şenol E, Kara S, Solak U. Çocuk istismarı ve ihmali olgularımızın demografik ve klinik özellikleri: Ege Üniversitesi Çocuk Koruma Birimi’nin bir yıllık deneyimi. Turk Pediatri Ars. 2012;47:119-124.
  43. Eskin M, Kaynak-Demir H, Demir S. Same-sex sexual orientation, childhood sexual abuse, and suicidal behavior in university students in Turkey. Arch Sex Behav. 2005;34:185-195.
  44. Koten Y, Tuğlu C, Abay E. Üniversite öğrencileri arasında ensest bildirimi. XXXII. Ulusal Psikiyatri Kongresi Kitapçığı. Ankara; Gülhane Askeri Tıp Akademisi; 1996:41.
  45. Yılmaz Irmak T, Aksel Ş, Thompson D. Coping strategies and depression among college students following child sexual abuse in Turkey. J Child Sex Abuse 2016;25:881-894.
  46. Zoroğlu SS, Tüzün Ü, Şar V, Öztürk M, Kora ME, Alyanak B. Çocukluk dönemi istismar ve ihmalinin olası sonuçları. Anadolu Psikiyatri Dergisi. 2001;2:69-78.
  47. Finkelhor D. Current information on the scope and nature of child sexual abuse. Future Child. 1994:31-53.
  48. Lefebvre R, Fallon B, Van Wert M, Flippelli J. Examinig the relationship between economic hardship and child maltreatment using data from the Ontario Incidence Study of Reported Child Abuse and Neglect-2013 (OIS-2013). Behav Sci (Basel). 2017:7.
  49. Dursunkaya D. Duygusal örselenme ve ihmal. İçinde: Çuhadaroğlu-Çetin F, ve ark. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Derneği Yayınları; 3.Baskı. Ankara; Hekimler Yayın Birliği; 2008:478-487.
  50. Kurtay D, Özkök S, Barlık Y, Yatağan M, Kurtay A, Akman E. Çocuk ihmal ve istismarına multidisipliner yaklaşım. Aydın: T.C. Başbakanlık Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Yayınları. Erişim Adresi: http://webcache. googleusercontent.com/search?q=cache:sQBdIxo3dxcJ:www.sucveceza.org/cocuk-suclari/cocuklarin_istismari.doc+%C3%87 ocuk+%C4%B0stismar%C4%B1+ve+%C4%B0hmalini+%C3% 96nleme+Derne%C4%9Fi,+%C3%87ocuk+%C4%B0stismar%C4% B1+ve+%C4%B0hmaline+ Multidisipliner+ Yakla%C5 %9F %C4 %B1m&cd= 2&hl=tr&ct=clnk&gl=tr. Erişim Tarihi: 26 Mayıs 2018.
  51. Devries KM, Mak JY, Child JC, Falder G, Bacchus LJ, Astbury J, Watts CH. Childhood sexual abuse and suicidal behavior: a meta-analysis. Pediatrics. 2014;133:1331-1344.
  52. Brems C, Johnson ME, Neal D, Freemon M. Childhood abuse history and substance use among men and women receiving detoxification services. Am J Drug Alcohol Abuse. 2004;30: 799-821.
  53. Dube SR, Felitti VJ, Dong M, Chapman DP, Giles WH, Anda RF. Childhood abuse, neglect, and household dysfunction and the risk of illicit drug use: The adverse childhood experiences study. Pediatrics. 2003;111:564-572.
  54. Minzenberg MJ, Poole JH, Vinogradov S. Adult social attachment disturbance is related to childhood maltreatment and current symptoms in borderline personality disorder. J Nerv Ment Dis. 2006;194:341-348.
  55. Runyan D, Wattam C, Ikeda R, Hassan F, Ramiro L. Child abuse and neglect by parents and other caregivers. In: Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, eds. World report on violence and health, Geneva: World Health Organization, 2002:57-86.
  56. Stoltenborgh M, Bakermans-Kranenburg MJ, Alink LRA, van IJzendoorn MH. The universality of childhood emotional abuse: a meta-analysis of worldwide prevalence. Journal of Aggression Maltreatment Trauma. 2012;21:870-890.
  57. Egeland B. Taking stock: Childhood emotional maltreatment and developmental psychopathology. Child Abuse Negl. 2009;33:22-26.
  58. Wright MOD. The long-term impact of emotional abuse in childhood: Identifying mediating and moderating processes. Journal of Emotional Abuse. 2007;7:1-8.
  59. Harter S. The development of self-representations in childhood and adolescence. In: Damon W, Lerner R, eds. Handbook of Child Psychology, 6th ed. New York; Wiley; 2006.
  60. Schaffhuser K, Allemand M, Schwarz B. The development of self-representations during the transition to early adolescence: the role of gender, puberty, and school transition. J Early Adolesc. 2017;37:774-804.
  61. Alessandri SM, Lewis M. Differences in pride and shame in maltreated and nonmaltreated preschoolers. Child Dev. 1996;67:1857-1869.
  62. Cicchetti D, Lynch M. Toward an ecological/transactional model of community violence and child maltreatment: Consequences for children’s development. Psychiatry. 1993;56:96-118.
  63. Kara B, Biçer Ü, Gökalp AS. Çocuk istismarı. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2004;47:140-151.
  64. Berzenski SR, Yates TM. Classes and consequences of multiple maltreatment: a person-centered analysis. Child Maltreat. 2011;16:250-261.
  65. Wright MO, Crawford E, Del Castillo D. Childhood emotional maltreatment and later psychological distress among college students: The mediating role of maladaptive schemas. Child Abuse Negl. 2009;33:59-68.
  66. Burgess C. Neglecting the issue: Impact, causes and responses to child neglect in the UK. Erişim Adresi: https://www.actionforchildren.org.uk/resources-and-publications/reports/neglecting-the-issue-2011/ Erişim Tarihi: 14 Ekim 2019.
  67. Garwood SK, Gerassi L, Jonson-Reid M, Plax K, Drake B. More Than Poverty: The Effect of Child Abuse and Neglect on Teen Pregnancy Risk. J Adolesc Health. 2015;57:164-168.
  68. Guterman K. Unintended pregnancy as a predictor of child maltreatment. Child Abuse Negl. 2015;48:160-169.
  69. Leeb RT, Bitsko RH, Merrick MT, Armour BS. Does childhood disability increase risk for child abuse and neglect? J Ment Health Res Intellect Disabil. 2012;5:4-31.
  70. Polat O. Tüm Boyutlarıyla Çocuk İstismarı-1: Tanımlar. Ankara; Seçkin Yayıncılık; 2007.
  71. Paludi MA, Denmark FL. Victims of sexual assault and abuse: resources and responses for individuals and families. Westport CT; Praeger; 2010.
  72. Everson MD, Smith JB, Hussey JM, English D, Litrownik AJ, Dubowitz H, Thompson R, Dawes Knight E, Runyan DK. Concordance between adolescent reports of childhood abuse and Child Protective Service determinations in an at-risk sample of young adolescents. Child Maltreat. 2008;13:14-26.