Giriş

İrritabilite engellenme durumunda kolay veya aşırı öfkelenme halidir. Öfke patlaması ise öfke duygusunun kontrol edilemediği ve aşırı biçimde dışa vurulduğu durumdur.¹ Öfke patlamaları ve irritabl duygudurum çocuk ve ergenlerde gelişimsel olarak sık görülen özelliklerdir. Ancak öfke patlamaları ve irritabl duygudurum gelişimsel olarak beklenenden daha şiddetli, daha sık, daha uzun süreli olduğunda ve daha fazla ortamda görüldüğünde klinik ilgi odağı haline gelmektedir.

Öfke ve dürtüsel davranışlar sergileyen çocuk ve gençlere uygun bir tanısal sınıflama bulmak klinisyenler ve araştırmacılar için zorlayıcı olmuştur. Çocuklarda klinik olarak anlamlı irritabilitenin karşıt olma karşı gelme bozukluğu (KOKGB), davranım bozukluğu (DB), bipolar bozukluk (BB), depresif bozukluklar ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) başta olmak üzere birçok psikiyatrik bozuklukta görülebilmesi, klinik özelliklerinin netleştirilmesini ve tanısal değerlendirmeyi zorlaşmaktadır.² Kronik irritabilite ve öfke patlamalarına dair farkındalığı artırmak, bu alandaki çalışmalara hız kazandırmak ve bu sorunlara sahip çocuklara tanısal anlamda ev sahipliği yaparak ihtiyaç duydukları sağlık hizmetlerinden faydalanmalarını sağlamak amacıyla Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı-5'e (DSM-5)  yıkıcı duygudurumu düzenleyememe bozukluğu (YDDB), yeni bir tanı olarak eklenmiştir. YDDB, DSM-5 içerisinde depresif bozukluklar başlığı altında yer almaktadır ve ağır, episodik olmayan irritabilite ve öfke patlamaları ile karakterizedir. Altı-on yedi yaşlarda tanı konabilir ve tanı için belirtilerin 10 yaştan önce başlamış olması gerekmektedir.³ Klinik örneklemde YDDB sıklığı %26-31’dir.^4,5

YDDB tanısı DSM-5 içerisinde yer alan en tartışmalı tanılardan birisidir. Bozukluğun klinik eşik özelliklerinin belirlenmesi ve tanı kriterlerinin düzenlenebilmesi için epidemiyolojik kanıt tabanı oluşturulmasına ve veri bazlı yaklaşımlar geliştirilmesine ihtiyaç duyulduğu ileri sürülmüştür.⁶ DSM-5’te YDDB tanısına yer verilmesi, normal gelişimsel düzeyde agresyon ve dürtü kontrol sorunları yaşayan çocuklara da psikiyatrik tanı konulmasına yol açabileceği ve çocuklarda antipsikotik ilaçların kullanım sıklığının artmasına neden olabileceği gerekçeleriyle eleştirilmiştir.⁷ Ayrıca irritabilite ve öfke patlamalarının KOKGB’nin de temel belirtileri arasında yer alması, bazı araştırmacıları YDDB ve KOKGB tanıları arasında kesin sınırlar olmadığı kanısına ulaştırmıştır.⁸ Tüm bu tartışmalı yönler sebebiyle, ICD-11’de YDDB tanısına yer verilmemiş, bunun yerine KOKGB tanısına kronik irritabilite ve öfke ile seyreden belirteci eklenmişti.⁹

YDDB ve KOKGB tanıları arasında yüksek düzeyde örtüşme mevcuttur. KOKGB tanısı için kontrolünü kaybetme, erişkinlerle tartışma, kurallara karşı çıkma, başkalarını isteyerek rahatsız etme, hatalarıyla ilgili başkalarını suçlama, alınganlık ve kolayca kızdırılma, kızgın ve güceniklik ve kinci ve intikamcı olma belirtilerinden en az 4 tanesinin en az 6 ay boyunca devam etmesi gerekmektedir.¹⁰

YDDB ve KOKGB tanı gruplarını değerlendiren retrospektif araştırmalara bakıldığında, 6-12 yaş grubunda YDDB tanısı alan çocukların %92,0’si KOKGB tanısı da almakta ve KOKGB tanısı alan çocukların %66,0’sında YDDB semptomlarına rastlanmaktadır.¹¹ Bu yüksek oranda örtüşme sebebiyle, YDDB ve KOKGB tanılarının birbirinden ayrı bozukluklar mı olduğu yoksa aynı bozukluğun farklı boyutları olarak mı ele alınması gerektiği konusunda fikir ayrılıkları mevcuttur. Bu fikir ayrılıkları sebebiyle DSM-5 ve ICD-11 kronik irritabilite ve öfke patlamaları yaşayan çocukları farklı şekillerde tanımlamaktadır.

Literatürde yer alan çalışmalar ve tüm bu tartışmalara zemin oluşturan çalışmalar büyük oranda retrospektif tarzda yürütülmüş, geçmişte bipolar bozukluk ya da yıkıcı duygudurum düzensizliği (bipolar bozukluk geniş fenotip olarak da bilinmektedir) tanısı alan çocuklara ait verilerin YDDB kriterlerine göre ikincil olarak analiz edilmesi ile elde edilmiştir. Yaptığımız taramalarda YDDB ve KOKGB tanılı çocukları direkt olarak inceleyen yayınlanmış bir makaleye rastlanmamış, ancak 18 YDDB ve 18 KOKGB olgusunun, farklı amaçlı bir araştırma verilerinin geriye dönük incelenmesiyle kıyaslandığı bir tez araştırmasına rastlanmıştır. Araştırma sonucunda iki grup arasında depresyon ve irritabilite belirtileri bakımından anlamlı fark saptanmadığı görülmektedir.¹²

Bu araştırmada klinik örneklemde DSM-5 kriterlerine göre YDDB ve KOKGB tanısı alan 8-12 yaş arası çocukların, davranım sorunları, hiperaktivite, öğrenme sorunları, kaygı, psikosomatik belirtiler ve eşlik eden psikopatolojiler açısından karşılaştırılması amaçlanmıştır. Çalışmamızın hipotezi; YDDB’nin KOKGB’nin şiddetli bir alt tipi olduğu varsayımına dayalı olarak iki grup arasında sosyodemogafik veriler ve komorbiditelerin dağılımı açısından anlamlı bir fark olmayacağı, bununla birlikte YDDB grubunda psikometrik ölçümlerle saptanan sorunların daha şiddetli olacağı yönündedir.

Gereç ve Yöntem

Araştırma Gaziantep Üniversitesi Şahinbey Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniği’nde klinik örneklemde gerçekleştirilen kesitsel bir çalışmadır. Araştırma kapsamında Ocak ve Haziran 2020 tarih aralığında kliniğe irritabilite veya öfke patlaması yakınmaları ile başvuran 8-12 yaş aralığındaki çocuklar değerlendirilmiştir. Araştırmaya katılmaya gönüllü çocuk ve ebeveynler dahil edilmiştir. Otizm spektrum bozukluğu, zihinsel yetersizlik, kronik nörolojik veya fiziksel hastalık tanısı alan, anne veya babası ile yaşamayan ve çocuk veya ebeveynin psikometrik ölçeği okuyup anlayacak kadar okuma yazma becerisinin olmadığı olgular dahil edilmemiştir.

Kliniğimize irritabilite ve öfke patlaması yakınması ile başvuran çocuklar, çocuk ve ergen ruh sağlığı ve hastalıkları alanında görev yapan araştırma görevlisi tarafından, aileleri eşliğinde, son 2 ay içerisindeki YDDB veya KOKGB tanıları açısından yarı yapılandırılmış klinik görüşme ile değerlendirilmiştir. Bu amaçla Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli (ÇDŞG-ŞY) DSM-5’in 3. bölümünde yer alan YDDB ve KOKGB modüllerinin şimdiki kısımları kullanılmıştır. Yapılan görüşmede YDDB veya KOKGB tanısını karşılamadığı saptanan çocuklar araştırmaya dahil edilmemiştir. Bu tanıları karşıladığı saptanan bütün çocukların ebeveynlerinden katılımcı ile ilgili sosyodemografik veri formu doldurtulmuş, Conners’ Kısa Form Anababa Derecelendirme Ölçeği’ni (CADÖ-48) doldurmaları istenmiş ve çocuklar ve ebeveynleri ile yine aynı araştırmacı tarafından ÇDŞG-ŞY DSM-5 yarı yapılandırılmış klinik görüşmesinin tamamı yapılmıştır.

Araştırma için Gaziantep Üniversitesi Klinik Araştırmalar Tıbbi Etik Kurulu’ndan 2019/433 karar numarası ile onay alınmıştır (tarih: 05.02.2020). Çocuklar ve ebeveynleri araştırma hakkında bilgilendirilmiş ve onamları alınmıştır.

Psikometrik Ölçüm Araçları

Conners’ Kısa Form Anababa Derecelendirme Ölçeği (CADÖ-48): Goyette ve ark.¹³ tarafından çocuklardaki problemli davranışları belirlemek ve psikiyatrik tanıyı desteklemek amacıyla geliştirilmiş, Dereboy ve ark.¹⁴ tarafından Türk örnekleminde geçerlilik ve güvenilirliği gösterilmiştir. CADÖ-48 ile veri olarak problemli davranış şiddetini niceleyen toplam puan ve Davranım Sorunları (DS), Ataklık/Hiperaktivite (A/H), Öğrenme Sorunları (ÖS), Kaygı (K) ve Psikosomatik (PS) alt ölçek puanları elde edilmiştir.

Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı-5 (ÇDŞG-ŞY DSM-5): ÇDŞG-ŞY DSM-5, DSM-5 tanı ölçütlerine göre çocuk ve ergenlerin şu andaki ve yaşam boyu psikopatolojilerini değerlendirmek adına Kaufman ve ark.¹⁵ tarafından geliştirilmiş yarı yapılandırılmış bir görüşme olup, Türkçe uyarlaması ve geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Ünal ve ark.¹⁶ tarafından yapılmıştır. ÇDŞG-ŞY DSM-5 ile katılımcıların şimdi (son 2 ay) ve yaşam boyu: majör depresyon, süreğen depresyon, mani, hipomani, siklotimi, BB, YDDB, şizoaffektif bozukluklar, şizofreni, şizofreniform bozukluk, kısa tepkisel psikoz, panik bozukluk, agorafobi, ayrılık anksiyetesi bozukluğu, basit fobi, sosyal fobi, seçici konuşmazlık, yaygın anksiyete bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk (OKB), DEHB ve kombine, dikkat eksikliği baskın ve hiperaktivite baskın alt tipleri, DB, KOKGB, enürezis, enkoprezis, anoreksiya nevroza, bulimiya, tıkınırcasına yeme bozukluğu, geçici tik bozuklukları, Tourette bozukluğu, kronik motor ya da vokal tik bozukluğu, alkol kötüye kullanımı, madde kötüye kullanımı ve travma sonrası stres bozukluğu tanılarından hangilerini karşıladıkları konusunda veri elde edilmiştir. ÇDŞG-ŞY DSM-5’e göre YDDB tanısı alan çocuklara KOKGB tanısı konulmamalıdır, ancak YDDB tanısı alan çocuklar araştırma amacıyla KOKGB tanısını karşılayıp karşılamadıkları konusunda değerlendirilebilmektedir. Yarı yapılandırılmış klinik görüşme ile bütün katılımcılar için KOKGB tanısı alıp almadıkları, tanı alıyorlarsa KOKGB’nin şiddeti verisi de alınmıştır.

İstatistiksel Analiz

Çalışmadan elde edilen verilerin tanımlayıcı istatistiğinde sayısal değişkenler için ortalama ve standart sapma, kategorik değişkenler için frekans ve yüzde değerleri verilmiştir. Elde edilen ölçek puanlarının Kolmogorov-Smirnov testi ile parametrik dağıldığı görülmüş (p>0,05), bu doğrultuda YDDB ve KOKGB tanısına göre puan ortalamalarının karşılaştırılmasında bağımsız örneklemler t-testi kullanılmıştır. YDDB ve KOKGB tanısına göre kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ise ki-kare testi kullanılmıştır. Beklenen değeri beşten küçük olan kategori sayısının toplam kategori sayısının %20’sini aşması veya herhangi bir kategorilerde bu değerin birden küçük olması durumunda, Fisher düzeltmesi kullanılmıştır. Analizler SPSS 22.0 programı (IBM Inc., Armonk, NY) yardımıyla gerçekleştirilmiştir. P<0,05 anlamlılık seviyesi seçilmiştir (çift yönlü).

Bulgular

Çalışmaya toplam 96 olgu dahil edilmiştir. ÇDŞG-ŞY DSM-5’e göre 48 çocuk YDDB, 48 çocuk ise KOKGB tanısı almıştır. 8-12 yaş aralığındaki çocukların yaş ortalaması 10,2±1,4 yıldır. KOKGB ve YDDB hastalarının yaş ortalamaları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemiştir (p>0,05). Çalışmaya dahil edilen olguların 26’sı kız, 70’i ise erkektir. KOKGB ve YDDB gruplarındaki cinsiyet dağılımlarında da istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemiştir (p>0,05).

Tanısal değerlendirmede tüm örneklemde en sık görülen komorbiditeler sırasıyla DEHB (%90,6), anksiyete bozuklukları (%46,9), davranış bozukluğu (%17,7) ve OKB (%15,6) olmuştur. Örneklemin tamamında görülen komorbiditeler ve oranları Tablo 1’de gösterilmektedir.

En sık görülen tanıların KOKGB ve YDDB gruplarına göre dağılımına bakıldığında, KOKGB grubunda DEHB 43 olguda (%89,6), DB 7 olguda (%14,7), anksiyete bozuklukları 22 olguda (%45,8) ve OKB 5 olguda (%10,4) saptanmıştır. YDDB grubunda ise DEHB 43 (%89,6), DB 7 (%14,7), anksiyete bozuklukları 23 (%47,9) ve OKB 10 (%20,8) çocukta saptanmıştır. KOKGB ve YDDB grupları şimdiki tanılar açısından karşılaştırıldıklarında hiçbir tanı grubunda istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0,05) (Tablo 2).

DSM-5’e göre YDDB tanısı alan bireyler KOKGB tanısı alamamaktadır. Ancak YDDB tanılı çocukların KOKGB tanısı ve şiddeti açısından değerlendirilmesi araştırmaya yönelik mümkün olmaktadır. KOKGB şiddeti açısından KOKGB ve YDDB gruplarındaki dağılıma bakıldığında, KOKGB tanısı alan 10 (%20,8) çocuk hafif, 26 (%54,2) çocuk orta, 10 (%20,8) çocuk ise ağır şiddette KOKGB iken, YDDB grubunda 3 (%6,2) çocuk hafif, 14 (%29,2) çocuk orta, 31 (%64,6) çocuk ağır şiddette KOKGB tanısını karşılamaktadır. KOKGB ve YDDB tanısı ile KOKGB şiddeti arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık belirlenmiştir (p=0,01). Buna göre YDDB hastalık grubunda KOKGB şiddeti daha ağır olarak derecelendirilen olgular yer almaktadır (Tablo 3).

Örneklem içerisindeki en yüksek oranda görülen komorbidite DEHB olmuştur. YDDB ve KOKGB grupları DEHB alt tipi dağılımına göre değerlendirildiğinde, KOKGB grubunda 36 (%75,0) çocuk kombine tip, 3 (%6,3) çocuk dikkat eksikliği baskın tip, 4 (%8,3) çocuk ise hiperaktivite baskın tip DEHB tanısı almış, YDDB grubunda ise 34 (%70,8) çocuk kombine tip, 9 (%18,8) çocuk dikkat eksikliği baskın tip, 1 (%2,1) çocuk hiperaktivite baskın tip DEHB tanısı almıştır. KOKGB ve YDDB grupları arasında DEHB alt tiplerinin dağılımı bakımından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (p=0,108) (Tablo 4).

Şimdiki komorbidite sayılarına bakıldığında, KOKGB ve YDDB grupları arasında komorbid psikiyatrik bozukluk sayısı bakımından istatistiksel olarak anlamlı farklılık belirlenmiştir (p=0,026). Buna göre YDDB grubundaki katılımcılar KOKGB grubundakilere göre anlamlı derecede daha fazla sayıda şimdiki komorbid tanı almaktadır (Tablo 5). YDDB grubunda ortalama komorbidite sayısı 3,1±1,7 olarak saptanmıştır.

Son olarak YDDB ve KOKGB grupları arasında CADÖ-48 ölçeği toplam puan ortalamaları ve 5 alt ölçekten aldıkları puan ortalamaları karşılaştırılmıştır. YDDB grubunda 3, KOKGB grubunda ise 2 olgunun eksik işaretleme sebebiyle ölçek puanları elde edilememiştir. Elde edilen puanlara bakıldığında, toplam CADÖ-48, CADÖ-48 Davranım Sorunu, CADÖ-48 Öğrenme Sorunu ve CADÖ-48 Kaygı puan ortalamaları YDDB grubunda KOKGB grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (sırasıyla p=0,001, p=0,001, p=0,037 ve p=0,001) (Tablo 6). Gruplar arasında CADÖ-48 Ataklık/Hiperaktivite ve CADÖ-48 Psikosomatik puan ortalamaları bakımından anlamlı fark saptanmamıştır (sırasıyla p=0,758 ve p=0,059) (Tablo 6).

Tartışma

Araştırmamızda Gaziantep Üniversitesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’na başvuran, sinirlilik veya öfke patlamaları şikayeti olan ve ÇDŞGY DSM-5’e göre YDDB veya KOKGB tanısı alan 8-12 yaş aralığındaki 96 çocukta ÇDŞGY DSM-5 tanıları ve CADÖ-48 ile ölçülen dikkat eksikliği ve hiperaktivite ile ilişkili davranış sorunları değerlendirilmiş ve karşılaştırılmıştır.

Bilimsel yazında YDDB tanısı alan çocuklarla ilgili kesitsel bilgiler kısıtlıdır. YDDB ve KOKGB’nin belirti kümeleri yüksek oranda kesişmektedir, bu sebeple bu bozuklukların ayrı bozukluklar olarak mı yoksa bir bozukluğun farklı boyutları olarak mı değerlendirilmesi konusunda farklı tanı sistemleri (DSM-5 ve ICD-11) arasında fikir ayrılıkları oluşmuştur.

Araştırmamızda her iki tanı grubunda da erkeklerin oranı daha yüksektir. Toplamda 96 çocuğun 70’i (%73,0) erkektir. Erkek/kız oranı 2,7/1’dir. KOKGB ve YDDB grupları karşılaştırıldığında, cinsiyet dağılımı açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Bu sonuçlar literatür bilgisiyle uyumludur. 2020 yılında ABD’de çocuk ve ergen sağlık kayıtlarının incelenmesiyle yapılan bir çalışmada YDDB tanısı alan çocukların yüksek oranda erkek çocuklar oldukları görülmüştür.¹⁷ Yıkıcı davranış bozuklukları erkeklerde daha yüksek oranda görülmektedir. 2012 yılında Manik Semptomların Uzunlamasına Analizi (Longitudinal Assessment of Manic Symptoms, LAMS) çalışmasını geriye dönük YDDB açısından inceleyen bir çalışmada, 184 katılımcı YDDB fenotipi göstermiş olup, YDDB fenotipini karşılayanların %66,0’sı bu çalışmadakine benzer bir oranla, erkektir.⁴ Ağır duygudurum düzensizliği bozukluğu (ADDB) DSM-IV-TR'de araştırılması gereken bozukluklar başlığı altında yer alan bir tanıdır ve büyük oranda ADDB üzerinde yürütülen çalışmalara dayanarak YDDB tanısı oluşturulmuştur. ADDB’nin tanı kriterlerinde küçük değişiklikler yapılarak DSM-5’e YDDB tanısı eklenmiştir. Great Smoky Mountains Araştırması verileri kullanılarak ADDB’nin değerlendirildiği bir araştırmada olguların %77,6’sı erkekken¹⁸, ülkemizde yürütülen bir çalışmada İstanbul ve Bolu illerinde YDDB tanısını karşılayan 36 hastanın %77,8’inin erkek olduğu bulunmuştur.¹⁹ 2016 yılında Mulraney ve ark.²⁰ toplum örnekleminden ulaşılan 140 DEHB tanısı alıp YDDB tanısı almayan ve 39 DEHB ve YDDB tanısı alan çocuğu kesitsel olarak değerlendirmiştir. DEHB ve YDDB grubunda erkek oranı %85,6, DEHB grubunda ise bu oran %65,0 bulunmuştur. Ancak daha düşük yaş gruplarıyla yapılan çalışmalarda cinsiyet oranlarıyla ilgili tutarsız sonuçlar olduğu görülmektedir. Altı yaşında YDDB tanısını karşılayan 462 çocuğun klinik özelliklerinin değerlendirildiği bir çalışmada, olguların %54,1’i erkektir.¹² Buna rağmen 4-6 yaş aralığında öfke patlamaları ve kronik irritabilitesi olan 63 çocuğun klinik özelliklerini değerlendiren bir araştırmada, bu çocukların %73,0’ünü erkekler oluşturmuştur.²¹

DSM-5’e göre YDDB tanısı konduğu durumda KOKGB tanısı konulamaz, ancak araştırma amacıyla YDDB olgular özellikle bilimsel araştırmalar kapsamında KOKGB tanısını karşılayıp karşılamadıkları açısından değerlendirilebilir. Bu araştırmada bütün katılımcılar ÇDŞG-ŞY DSM-5 yarı yapılandırılmış klinik görüşmesinde KOKGB tanısı alıp almadıkları, tanı alıyorlarsa KOKGB’nin şiddeti açısından değerlendirilmiştir. YDDB tanısı alan 48 olgunun 46’sının (%95,7) KOKGB tanısını da karşıladığı, 2’sinin (%4,3) bu tanıyı karşılamadığı görülmüştür (bu iki olgu irritabilite ve öfke patlamalarıyla ilişkili 3 kriteri karşılamakla beraber, karşı gelme, tartışmaya girme ve kin besleme ile ilgili kriterleri karşılamamış bu sebeple tanı almamıştır). KOKGB şiddeti açısından KOKGB ve YDDB grupları incelendiğinde, KOKGB grubundan 10 (%76,9) çocuk hafif, 26 (%65,0) çocuk orta, 10 (%24,4) çocuk ise ağır şiddette, YDDB grubundan ise 3 (%23,1) çocuk hafif, 14 (%35,0) çocuk orta, 31 (%75,6) çocuk ağır şiddette KOKGB tanısını karşılamaktadır. KOKGB ve YDDB grupları arasında KOKGB şiddeti arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık belirlenmiştir. Buna göre YDDB grubunda KOKGB şiddeti daha ağır olan olgular yer almaktadır. YDDB’nin KOKGB şiddeti açısından değerlendirilmesiyle ilgili literatür bilgisine ulaşılamamıştır.

YDDB’de KOKGB tanısını karşılama oranı sık gündeme gelmiş bir konudur. Araştırmalarda YDDB tanısı alan çocuk ve gençlerde en yüksek komorbiditenin KOKGB olduğu (%96,0), bunu sırayla DEHB (%81,0) ve DB’nin (%13,0) takip ettiği görülmüştür.²² Yapılan araştırmalar YDDB’li çocuk ve ergenlerin %57,0-96,0’sının KOKGB kriterlerini de karşıladığını bildirmektedir.^4,5,23,24 KOKGB’de ise YDDB tanısını karşılama oranı %20,0-40,0’tır.²⁴ 2016 yılında Mulraney ve ark.²⁰ araştırmalarında Çocuklar İçin Tanısal Görüşme 4. Versiyonu (Diagnostic Interview Schedule for Children, DISC-IV) ile komorbidite değerlendirmesi yapılmış, 179 DEHB tanısı alan 6-8 yaşlarındaki çocuktan 39’unda (%21,8) YDDB komorbiditesi saptanmıştır. YDDB tanısı alan çocuklar %89,7 oranında KOKGB tanısını da karşılamışlardır. 2013 yılında 3 toplum örneklemli çalışmadan 2-17 yaş aralığındaki 3.258 katılımcının verilerinin değerlendirildiği bir çalışmada YDDB tanısı alanlarda KOKGB tanısını karşılama %57,4-70,6 oranlarında saptanmıştır. YDDB tanısının başka psikiyatrik bozuklukları değerlendirmek üzere yapılmış olan klinik görüşmelerden geriye dönük değerlendirilerek konmuş olması bu çalışmanın en önemli kısıtlılığı olmuştur.²⁴ Axelson ve ark.⁴ LAMS verilerini geriye dönük olarak, YDDB açısından inceledikleri çalışmalarında, YDDB olgularının %78,0’i KOKGB tanısını da karşılamıştır. Ayrıca, YDDB tanısı alan çocuk ve gençlerin %96,0’sı KOKGB veya DB tanılarını karşılamıştır. Altı-on sekiz yaş arasındaki 597 çocuğun retrospektif olarak incelendiği bir çalışmada, YDDB tanısı alan her çocuğun KOKGB tanı kritelerini karşıladığı görülmüştür.²⁵ Great Smoky Mountains Araştırması verileri kullanılarak Ağır Duygudurum Düzensizliği Bozukluğu'nun (ADDB) geriye dönük değerlendirildiği bir araştırmada, 9-19 yaş aralığında 1.420 çocuk arasında 96’sı ADDB tanısını karşılamıştır. ADDB’ye KOKGB’nin %24,5 oranında eşlik ettiği bulunmuştur.¹⁸ Dört-6 yaş çocukların değerlendirildiği çalışmada öfke patlamaları ve kronik irritabilitesi olan, YDDB kliniği ile uyumlu 63 çocuğun klinik özellikleri incelenmiş, olguların %82,5’i KOKGB tanısını da karşılamıştır.²¹ Altı yaşında YDDB tanısını karşılayan 462 çocuğun klinik özelliklerinin değerlendirildiği çalışmada ise hastaların toplamda %60,5’i komorbid duygu veya davranış bozukluğu tanısı alırken, %55,3’ü KOKGB tanısı almış ve YDDB, KOKGB tanısıyla ilişkili bulunmuştur.¹² Literatürde YDDB olgularının KOKGB tanısını karşılama oranlarının oldukça yüksek olduğu bildirilmektedir ve çalışmamızda da yüksek oranlar veren araştırmalarla uyumlu sonuçlar bulunmuştur. Bazı araştırmalarda daha düşük oranlar bulunmasının sebebi çalışmaların geriye dönük olması ve klinik görüşmeye dayandırılmamış olmasına bağlı olabilir.

KOKGB veya YDDB grupları arasında toplam komorbid psikiyatrik bozukluk sayısı bakımından istatistiksel olarak anlamlı farklılık belirlenmiştir. Buna göre YDDB grubundaki katılımcılar KOKGB grubundakilere göre anlamlı derecede daha fazla sayıda şimdiki komorbid tanı almaktadır. YDDB grubunda en sık görülen komorbiditeler sırasıyla DEHB (%89,6) ve anksiyete bozukluklarıdır (%47,9). KOKGB ve YDDB grupları arasında komorbidite dağılımı açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır. YDDB tanısı alan çocuklarda psikiyatrik komorbiditelerin değerlendirildiği araştırmalara bakıldığında, tanı alma oranlarının benzer olduğu ve sonuçlarımızın literatürle genel olarak uyumlu olduğu görülmektedir. Mulraney ve ark.²⁰ araştırmasında YDDB tanısı alan hastaların %41,0'inde  anksiyete bozukluğu görülürken, sadece DEHB tanısı alanların %20,0’ında anksiyete bozukluğu görülmüştür. YDDB tanılı grupta en yüksek oranda karşılanan tanılar anksiyete bozuklukları (%41,0) ve DB (%25,6) olmuştur.²⁰ Axelson ve ark.⁴ LAMS verileri ile yürüttüğü çalışmada, YDDB fenotipindeki olguların %79,0’unun DEHB, %20,0’sinin anksiyete bozuklukları, %20,0’sinin depresif bozukluklar, %18,0’inin ise DB tanılarını karşıladıkları gösterilmiştir. Axelson ve ark.⁴'nın çalışmasında YDDB tanısı alanlarla KOKGB veya DB tanısı alan çocuklar komorbiditeler açısından karşılaştırılmış ve iki grup arasında depresif bozukluklar, anksiyete bozuklukları ve DEHB komorbiditesi açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Altı-18 yaş arasındaki 597 çocuğun retrospektif olarak incelendiği bir başka çalışmada ise, YDDB tanısı alanların KOKGB’ye göre daha fazla DEHB ve DB komorbiditesi gösterdikleri, ancak diğer komorbiditeler açısından bu iki bozukluğun birbirinden ayrışmadığı görülmüştür.²⁵ Gerek bizim çalışmamızda gerekse diğer araştırmalarda komorbiditelerin dağılımı açısından anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Toplam komorbidite sayısının YDDB’de daha yüksek olmasının ve/veya sadece DEHB ve DB gibi, KOKGB ile aynı kategoride (yıkıcı davranış bozuklukları) olan bozuklukların komorbidite oranlarının daha yüksek saptanmasının, YDDB’nin KOKGB’nin şiddetli bir versiyonu olabileceği hipotezimizi desteklediğini düşünmekteyiz.

CADÖ-48 Toplam puan ortalamaları KOKGB grubunda 47,4, YDDB grubunda 64,3 bulunmuştur. CADÖ-48 ile DEHB ile ilişkili davranış sorunları ölçülmektedir. Sonuçlara göre YDDB grubunda KOKGB tanılı çocuklara göre daha fazla davranış sorunu, öğrenme sorunu ve kaygı sorunu bulunmaktadır. Ataklık ve hiperaktivite seviyeleri ve psikosomatik belirtiler bakımından ise grupların birbirlerinden ayrışmadığı görülmüştür. KOKGB ve YDDB tanısı alan çocuklarda DEHB komorbidite oranlarının yüksekliği düşünüldüğünde CADÖ-48 ile ölçülen DEHB ile ilişkili davranışsal belirti şiddetinin yüksek bulunması beklendik bir durumdur. YDDB tanısı alan çocuklarda davranış, öğrenme ve kaygı belirtilerinin daha yüksek şiddette saptanması, bu çocukların kronik irritabilitesinin bir sonucu olabilir. Ataklık hiperaktivite alanında iki bozukluk arasında anlamlı fark bulunmaması, kronik irritabilitenin hiperaktivite ile ilişkili olmadığı, daha çok DEHB’ye eşlik eden duygu regülasyonu ve yürütücü işlev sorunları ile ilişkili olabileceği anlamına gelebilir. Psikosomatik belirti puanında iki bozukluk arasındaki fark eğilim düzeyinde olup, bu alanın yorumlanabilmesi için daha geniş örneklemli araştırmalar gerekmektedir.

Çalışma sonuçlarımız YDDB’nin KOKGB’nin şiddetli bir versiyonu olduğunu destekler nitelikte olmakla birlikte, bu alan hala tartışmaya açık bir alandır. 2020 yılında farklı ülkelerden 196 klinisyenin katıldığı bir araştırmada katılımcılardan DSM-5, ICD-10 ve ICD-11 tanı sistemlerini kullanarak vakalarda kronik irritabilite, normatif irritabilite, irritabilitenin eşlik etmediği karşıt olma davranışı, bipolar bozukluk ve süreğen depresyon ayrımı yapabilmeleri test edilmiştir. Çalışma sonucunda ICD-11 kullanılarak yapılan değerlendirmede klinisyenlerin daha doğru tanıya ulaştıkları, ICD-11’e kıyasla DSM-5 kullanılan değerlendirmelerde gerekli olgularda sıklıkla YDDB tanısının atlandığı ve normatif irritabiliteye daha sık psikiyatrik tanı konduğu görülmüştür.²⁶ Literatürde YDDB’ye ait en önemli kaygılardan biri de normal gelişimsel irritabilitenin patojenik olarak algılanma ihtimaline yol açması ve gereksiz yere ilaç kullanımına sebebiyet verebileceği endişesidir. Söz konusu çalışma bu kaygıları haklı göstermektedir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Araştırmamızın sonuçları kısıtlılıklar göz önünde bulundurularak değerlendirilmelidir. Çalışma tek ilde ve tek bir üniversite hastanesi kliniğinde gerçekleştirilmiştir. Genel popülasyonu temsil eden bir örnekleme ulaşılabilmesi için ülke genelinde gerçekleştirilen randomize çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Araştırmamıza yalnızca klinik örneklem dahil edilmiş olup bir kontrol grubu kullanılmamış, bu sebeple normatif örneklem verileri ile kıyaslama yapılması mümkün olmamıştır. Son olarak araştırmamızda öfke patlamaları, irritabilite ve eşlik eden yakınmalara yönelik ilaç tedavisi ve psikoterapi uygulamaları konusunda değerlendirme yapılmamıştır. Gruplar arasında tedavi alma durumu semptom şiddetlerini etkilemiş olabilir. İki tanı grubunun karşılaştırılmasında henüz herhangi bir tedavi uygulanmamış hastalarda yürütülecek araştırmalar sayesinde bu karıştırıcı faktör giderilebilir.

Sonuç

YDDB 2013 yılında DSM-5'e dahil edilmesine rağmen halen tartışmalı bir tanı olarak varlığını sürdürmektedir. YDDB’nin KOKGB olan çocuklarda görülen şiddetli bir alt tip mi olduğu yoksa ayrı bir bozukluk mu olduğu henüz netleştirilememiştir. Bununla birlikte, çalışmamızdan elde edilen; YDDB ve KOKGB grupları arasında belirgin sosyodemografik farklılıkların olmayışı, YDDB tanısını karşılayanların hemen hepsinin (%95,7) KOKGB tanısını da karşılaması, YDDB’de komorbid tanı sayısı daha fazla olmakla birlikte komorbid tanıların içeriği ve dağılımı açısından farklılık saptanmaması, CADÖ-48 şiddetinin YDDB’de daha yüksek olması gibi sonuçlar dikkate alındığında çalışma sonuçlarımız YDDB’nin şiddetli bir KOKGB versiyonu olduğunu destekler niteliktedir. Komorbidite oranlarının yüksekliği de dikkate alındığında kronik irritabilite ve öfke patlamaları yaşayan çocukların kapsamlı bir ruhsal değerlendirme ve tedaviye ihtiyaç duydukları unutulmamalı ve hak ettikleri sağlık hizmetlerinden en doğru şekilde faydalanabilmeleri için konuyla ilgili ileri araştırmalar yapılmalıdır.

Teşekkür

Verilerin istatistiksel analizi konusundaki katkılarından dolayı Gaziantep Üniversitesi Temel Tıp Bilimleri Bölümü Doç. Dr. İlkay Doğan’a teşekkür ederiz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Araştırma için Gaziantep Üniversitesi Klinik Araştırmalar Tıbbi Etik Kurulu’ndan 2019/433 karar numarası ile onay alınmıştır (tarih: 05.02.2020).

Hasta Onayı: Çocuklar ve ebeveynleri araştırma hakkında bilgilendirilmiş ve onamları alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: B.Ç., Konsept: B.Ç., Z.H., M.K., Dizayn: B.Ç., Z.H., M.K., Veri Toplama veya İşleme: B.Ç., Z.H., Analiz veya Yorumlama: B.Ç., Z.H., M.K., Literatür Arama: B.Ç., Yazan: B.Ç., Z.H.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.