Giriş

Konsültasyon liyezon psikiyatrisi (KLP), fiziksel rahatsızlıklar ile psikososyal etmenler arasındaki etkileşimi inceleyen, dahili klinik bilimler ve diğer uzmanlık alanları arasındaki bağlantıları araştıran ve bedensel hastalıklara eşlik eden ruhsal bozukluk ve psikososyal sorunların tanı ve tedavisi ile ilgilenen psikiyatri disiplinidir.^1,2 Konsültasyon diğer branş hekimlerinin talebi üzerine tıbbi hastalığı olan çocukların psikiyatrik değerlendirme ve tedavilerinin biyopsikososyal bütünlük çerçevesinde çocuk ve ergen psikiyatri hekimlerince yapılması; "liyezon" ise psikiyatri ekibinin çocuğun tıbbi hastalığının tedavisini yürüten ekip ile ortak çalışmasını tanımlamaktadır.³ KLP disiplininin amacı tıbbi bölümlerde psikiyatrik morbiditeyi tanımak, tedavi etmek ve engellemek; ayrıca psikososyal etkenleri inceleyerek tedavi ve bakım aşamasında tıbbi hizmeti bütüncül kılarak belirlemektir. Her hastanın biyopsikososyal bir bütün olarak değerlendirilmesi gerekmektedir.¹

Gelişmiş ülkelerde 1920’li yıllardan bu yana hastanelerde uygulanmaya başlanan KLP; 1960’lardan sonra bir uzmanlık alanı olarak kuramsallaşmıştır.⁴

Ruhsal bozuklukların çocuk ve ergenlerde görülme oranı %14-20 arasında bildirilmektedir.^5,6 Ruhsal bozuklukların toplumda bir aylık yaygınlığı %16 olarak belirtilirken, bedensel hastalığı olanlarda bu oran %21-26 olarak tanımlanmaktadır.⁷ Tıbbi hastalığı olan çocuklarda psikiyatrik ve psikososyal güçlüklerle karşılaşma riski genel nüfusa oranla çok daha yüksektir.⁵ Çocukluk çağında görülen kronik hastalıklar ve hastane yatışı ailenin ve çocuğun psikososyal iyilik halini olumsuz etkilemektedir.⁸ Kronik herhangi bir hastalığa sahip olan çocuk ve gençlerin oranının kronik hastalığı olmayan çocuklara göre emosyonel ve davranışsal uyum sorunlarını yaşamaya daha yatkın olmaları nedeniyle psikiyatrik komorbiditeye sahip olma olasılıklarının 2-4 kat arttığı belirtilmektedir.⁹ Kronik veya ilerleyici nitelikte olan bedensel hastalıklar otonomi kaybına, yineleyici yatışlara sebep olması ve tedavi girişimlerinin sık tekrarının gerekmesi nedeniyle ruhsal sorun riskini artırmaktadır; ailede psikososyal ve ekonomik sorunların eşlik etmesi de bu riski artırmaktadır.¹⁰ Bedensel hastalık sürecinde gereksinimi olan çocukların ruhsal yönden değerlendirilmesinin duygusal ve davranışsal sorunların tedavisi yoluyla tıbbi tedaviye olumlu katkıda bulunduğu gösterilmiştir.¹¹

Yatarak tedavi görme sürecinin çocuk ve gençler üzerine etkisini saptayan çalışmalarda bulunan oranlar değişkendir. Hastane yatışları, yatarak tedavi gören çocukların %2-3’ünde büyüme ve gelişmenin yanı sıra okul başarısı ve sosyal ilişkileri etkilemekte¹², psikolojik stres ise çocuk ve ergenlerin %20-35’ini etkilemektedir.¹³ Ayrıca birinci basamak pediatrik bakıma giden çocukların %18-20’sinde ve kronik hastalığı olan çocukların %20’den fazlasında duygusal ve davranışsal sorunlar görüldüğü bildirilmektedir.⁹ Eşlik eden ruhsal bir bozukluk varlığında ise işlevsellik daha fazla bozulmakta, morbidite ve mortalite artmakta ve yatış süresi uzamaktadır.¹⁴

Psikiyatrik sorunların bedensel hastalıklara eşlik ediyor olması, tedavi süreçleri üzerinde olumsuz etkiye sahip olup, ruhsal bozuklukların belirlenmesi ile hastaların hem hayat kalitesi iyileşirken hem de tedaviye uyumları artırılabilir. Konsültasyon sürecinin önemine dair hekimler bilgi sahibi görünmekle birlikte, konsültasyon talebi ve iş birliği oranlarının düşük olduğu anlaşılmaktadır.¹⁵ Çocuk psikiyatrisi konsültasyonları tüm pediatrik yatışların %1 ila %14’ü arasında değişmektedir.⁹ Bu oranın düşük olmasının sebepleri arasında; çocuk hastalıkları uzmanlarının psikiyatrik hastalıkları fark etmesindeki güçlükler, çocuk ergen psikiyatristi sayısının yetersiz oluşu ve branşlar arası iş birliğinde yaşanan sorunlar olarak tanımlanmaktadır.^15,16

Bu çalışmanın amacı bir pediatrik eğitim ve araştırma hastanesinde, 1 yıllık süreçte yatarak tedavi gören çocuk ve ergenler için istenen çocuk ve ergen psikiyatrisi konsültasyonlarının nedenlerini, olguların klinik ve sosyodemografik özelliklerini, konsültasyonların hangi kliniklerce istendiğini, bedensel hastalık tanıları ve konsültasyon istem nedenlerini, konsültasyon ile saptanan psikiyatrik tanıları ve tedavi uygulanıp uygulanmadığını, verilen bir tedavi olması durumunda hangi medikal tedavilerin tercih edildiğini ve takip önerilip önerilmediğini incelemektir. Çocuk ve ergen psikiyatrisi kliniğinden konsültasyon istenen gençlerde saptanan psikopatoloji oranı oldukça yüksek olmasına rağmen konsültasyon isteme oranlarının düşük olduğu varsayılmaktadır.

Gereç ve Yöntem

Çalışma, hastanemiz Etik Kurul Başkanlığı’nın 11.02.2021 tarih ve 510 protokol ve 2021/03-05 karar numarası ile sayılı kararı ile onaylanmıştır.

01 Ocak 2020-01 Ocak 2021 tarihleri arasında çocuk yaş grubuna hizmet vermekte olan hastanemizde yatarak tedavi gören ve çocuk ve ergen psikiyatrisi kliniğine konsülte edilen olguların kayıtları geriye yönelik dosya taraması yoluyla değerlendirilmiştir. Çocuk ve ergen psikiyatrisi uzmanı tarafından sağlanan konsültasyon hizmeti yoluyla, hasta ve bakım verenleri ile yapılan görüşme sonucunda Ruhsal bozukluklar Uluslararası Bileşik Tanı Görüşmesi ve Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı beşinci baskısındaki (DSM-5) tanı ölçütlerine göre tanı konulmuştur.

Bu çalışmada hastane etik kurulundan gerekli izinler alınmış olup, konsültasyon istenen olguların klinik ve sosyodemografik özellikleri, konsültasyonların hangi kliniklerce istendiği, bedensel hastalık tanıları ve konsültasyon istem nedenleri, konsültasyon ile saptanan psikiyatrik tanıları ve tedavi uygulanıp uygulanmadığı, verilen bir tedavi olması durumunda hangi medikal tedavilerin tercih edildiği ve takip önerilip önerilmediğine ilişkin veriler geriye yönelik dosya inceleme yöntemiyle elde edilmiştir.

İstatistiksel Analiz

Veriler SPSS 20.0 (IBM Corp, Armonk, NY) programında değerlendirilmiş ve basit dağılım (sayı ve yüzde) olarak verilmiştir.

Bulgular

Bir yıllık sürede yatarak tedavi gören 18 yaş ve altı 18.002 hastanın 388’inden (%2,2) çocuk psikiyatrisi konsültasyonu istenmiştir. Konsültasyon istenen 388 olgunun yaş ortalaması 11±4,7 (1-19) yıl olarak bulunmuştur. Bu olguların %55,7’si kız (n=216) ve %44,3’ü (n=172) erkektir.

Üç yüz seksen sekiz olgunun %79,9’unda (n=310) tanı almış bir bedensel hastalık saptanmıştır. Bedensel hastalık tanı grupları olguların %30,7’sinde (n=119) akut ve yaşamı tehdit eden tıbbi durumlar; %6,7’sinde (n=26) akut ve yaşamı tehdit etmeyen bozukluklar; %9,3’ünde (n=36) kronik ve yaşamı tehdit eden durumlar ve %33,2’sinde (n=129) kronik ve yaşamı tehdit etmeyen bozukluklar şeklinde sınıflanmış ve tanı dağılımları ayrıntılı olarak Tablo 1'de verilmiştir. Akut hastalık grubu içinde yer alan tanıların oranı %46,8, kronik hastalık grubu içinde yer alan tanıların oranı ise %53,2 saptanmıştır. Konsültasyon istenen tüm yatan hastalardan %20,1’i (n=78) herhangi bir bedensel tanı almamıştı ya da tanı araştırması sürmekte idi.

En sık konsültasyon istenme sebebi olguların ruhsal yönden değerlendirilmesi talebi idi %22,9 (n=89) ve bunu %11,9 (n=36) eşit oranı ile ajitasyon ve ayrıcı tanı/tanı karmaşası izlemekteydi. En sık konsültasyon isteyen bölüm %26,3 (n=102) ile acil servisti. Acil servisten en sık konsültasyon istenme sebebi ise %38,2 (n=39) ile intihar girişimi idi.

Üç yüz seksen sekiz olgunun %12,6’sında (n=49) herhangi bir intihar girişimi; %3,6’sında (n=14) herhangi bir madde kullanımı saptanmıştır.

Değerlendirilen olguların %84,8’inde (n=329) psikiyatrik bir tanı saptanmış ve %43,8’ine (n=170) psikotrop bir medikasyon başlanmıştı. En sık önerilen ilaç grubu %45,3 (n=77) ile seçici serotonin gerialım inhibitörü (SSGİ) grubu antidepresanlardı.

Tüm olguların %32’si (n=124) konsültasyon istenmesinin öncesinde de herhangi bir çocuk ergen psikiyatrisi kliniğince takipliydi. Olguların %75,8’ine (n=294) taburculuk sonrası poliklinik takibi önerildi.

Konsültasyon isteyen klinikler, konsültasyon istenme sebepleri, konsültasyon sonucunda saptanan psikiyatrik tanılar ve değerlendirme sonucunda önerilen psikotrop ilaçlar Tablo 2, 3, 4, 5’te verilmiştir.

Tartışma

Bu çalışmada 1 yıllık sürede 17 farklı klinikten 388 hastadan konsültasyon istendiği belirlenmiştir. En sık konsültasyon isteyen servisin %26,3 ile acil servis olduğu; ardından ikinci ve üçüncü sırada %11,6 ile nöroloji ve %9,5 ile genel pediatri servislerinin geldiği görülmüştür. Ülkemizde yapılmış olan tarama çalışmalarının genelinde en sık konsültasyon talep eden servisin genel pediatri servisi olduğu görülmektedir.^6,17-20 Çalışmamızda en çok konsültasyon isteyen bölümün acil servis olması Çolpan ve ark.’nın² çalışmasında saptanmış olan %27 oranı ile benzerdir. Şehir merkezinde oldukça yoğun şekilde hizmet vermekte olan hastanemiz, COVİD-19 pandemisi boyunca halkın diğer pek çok sağlık kurumuna ulaşımının kısıtlanmış olduğu dönemde dahi aktif olarak çalışmaya devam etmiştir. Dolayısıyla poliklinik hizmeti dışında müdahale gerektiren olguların doğrudan acil servis üzerinden başvuru düzeyi de her zamankinden fazla gerçekleşmiş olabilir. Daha sonraki yıllarda gerçekleştirilecek çalışmalar ile özellikle pandemi sonrasında konsültasyon istenen birimlerin yeniden değerlendirilmesinin bu farkı gözlemlemekte faydalı olabileceği düşünülmektedir. Hastanemizin eğitim araştırma hastanesi olması nedeniyle tüm ana branş ve yan dalları içeriyor olması, şehrin merkezinde yoğun bir hasta başvuru sirkülasyonu olan bir bölge hastanesi niteliğinde olması ve acil servise olan yoğun hasta başvuru düzeyinin de bu sonuçla ilişkili olduğu düşünülmüştür.

Hastanemizde çocuk ve ergen psikiyatrisi kliniğinden konsültasyon istenme oranı %2,2 olarak saptanmıştır. Yurtdışındaki hastanelerde yapılan çalışmalarda %27 ile 66^21,22 arasında değişen konsültasyon istenme oranları bildirilirken bir diğer çalışmada bu oran %1 ila %14 arasında değişmektedir.⁹ Ülkemizde yapılmış ve 1 yıllık kesiti değerlendiren çalışmalarda bu oranın %2,6¹⁸, %2,3⁶, %1,2⁶ ve %3,3² düzeylerinde saptandığı görülmüştür. Ülkemizde konsültasyon isteme oranlarının yurtdışında belirtilenlerin oldukça gerisinde kaldığı görülmektedir. Bir yılda yatarak tedavi gören hasta sayısının 18.002 olduğu düşünüldüğünde bu oranın klinikler arası iş birliği ile artırılmasının sağlanmasının önemli olacağı düşünülmüştür.

Konsültasyon istenen hastaların %55,7’si kız, %44,3’ü erkekti. Ülkemize yakın zamanda yapılmış diğer tarama çalışmalarında da benzer biçimde kız olgulardan konsültasyon istenme oranının erkek hastalardan daha fazla olduğu görülmüştür.^2,6,17-19,23 Kız çocukları sorunlarını erkek çocuklara kıyasla daha fazla sözel olarak ifade ediyor olabilirler. Ancak tekrarlayan çalışmalarda benzer sonucun alınmış olması, erkek çocuklarla ilgili ruhsal sorunların atlanmaması adına, tedavi ekiplerinin her iki cinsiyete yönelik farkındalık düzeyinin artırılmasının gerekli olduğunu da düşündürmektedir.

Ülkemizde ve dünya genelinde yapılan çalışmalarda saptanan en sık konsültasyon isteme nedeni intihar girişimidir.^18,20,24,25 Çalışmamızda konsültasyon istenen olgularda en sık saptanan bedensel tanı %16,1 ile ilaç/kimyasal madde intoksikasyonu iken en sık konsültasyon istenme sebebi %22,9 ile ruhsal değerlendirme olarak tespit edilmiştir. Bunu %11,9 eşit oranı ile ayırıcı tanı/tanı karmaşası ve ajitasyon takip etmektedir. En sık istem yapan birimin acil servis olmasına rağmen en çok konsültasyon istem nedeninin ruhsal değerlendirme talebi olması, ana dallarla birlikte pek çok yan dalın da hizmet vermekte olduğu hastanemizde olguların ruhsal sıkıntılarına dair hekimlerin giderek artan farkındalığı ile ilişkili olabilir. Ruhsal yakınmalar ya da intihar ile başvuran acil servis olgularında çocuk ergen psikiyatrisi konsültasyonu rutin uygulamanın bir parçası olarak hekimlerce zaten istenmektedir. Yatan hastalarda her ne kadar basit bir psikososyal eğitim ile başa çıkılması mümkün olabilecek ajitasyon yakınması halen yüksek oranda konsültasyon istenme sebebi olsa da çocuk ve gençler için ruhsal değerlendirme talebinin pediatri hekimlerince iletilmiş olmasının çocuğun ruh sağlığını koruma ve önlemleri erkenden alma anlamında önemli olduğu düşünülmektedir. Çocuk ve ergen psikiyatrisi hekiminden konsültasyon istenme sebebi genellikle dört başlık altında toplanabilmektedir: Psikiyatrik bozukluğu olan çocuklarda bunlara bağlı ortaya çıkan tıbbi durumlar; tıbbi hastalıkların ve tedavilerinin yol açtığı psikiyatrik tablolar; kronik veya hayatı tehdit eden durumlara uyum ve psikosomatik hastalığın ayırıcı tanısı.³ Bizim çalışmamızdaki konsültasyon istenme sebeplerinin de bu deneyim ile paralel olduğu görülmüştür.

Bir yıl içinde üç aydan uzun süren ya da bir aydan fazla süren ve çocuğun günlük işlerini yerine getirmesine engel olabilecek şiddette olan ve hastaneye yatış gerektiren hastalıklar, kronik hastalıklardır.²⁶ Kronik hastalığı olan çocuklar psikososyal uyumsuzluk açısından normal çocuklara göre iki kat daha fazla risk altındadır.²⁷ Akut hastalıklarda uyum bozukluğu daha nadir rastlanılan tanılardandır. Çalışmamızda değerlendirilen olguların %53,2’sinin yaşamı tehdit eden ya da etmeyen kronik bir hastalığı olduğu belirlenmiş olmasının, uyum bozukluğunun en sık tanı olarak saptanması ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Çalışmalar kronik hastalığı olan çocukların, akut hastalığı olan ve sağlıklı çocuklara göre daha fazla davranışsal problem yaşadığını göstermektedir. Davranış sorunlarının depresyon, kaygı, somatik yakınmalar ve sosyal çekilme gibi içe yönelim problemlerine ikincil geliştiği belirtilmektedir. Gelişim düzeyinde yavaşlama gözlenmesi de kronik hastalığı olan çocuklarda sık rastlanan bulgulardandır.²⁸ Çalışmamızda uyum bozukluğu ardından en sık görülen tanıların depresyon, anksiyete bozuklukları, bilişsel gecikme ve davranım sorunları olması da yazın bilgisi ile uyumludur.

Değerlendirilen olguların %43,8’ine (n=170) psikotrop ilaç başlanmış ve en sık önerilen ilaç grubu %45,3 ile SSGİ grubu antidepresanlar olmuştur. Bu grubu ikinci sıklıkta atipik antipsikotikler izlemiştir. En sık izlenen tanıların uyum bozukluğu, depresif bozukluk ve anksiyete bozukluğu olması antidepresan kullanımı ile davranım bozukluğu ve bilişsel gecikmelere eşlik eden davranışsal sorunların olması ise atipik antipsikotik kullanımı ile uyumludur. Her iki psikotrop grubu diğer tanı gruplarında da yaygın olarak kullanılmaktadır. Ülkemizde yapılmış olan konsültasyon tarama çalışmalarında değerlendirilen olgulara psikotrop tedavi düzenlenme oranları %36-70,2 arasında değişmektedir ve kullanılan psikotrop ilaç dağılımları benzerdir.^2,6,17-20

Eğitim süreçlerindeki eksiklikler, sınırlı tedavi süreleri nedeniyle yaşamsal sorunlara öncelik vermek zorunda kalmaları, psikiyatrik hastalıkları fark etme ve tanımalarındaki olası güçlükler, ebeveynlere ve çocuğa psikiyatrik yardım gerekliliğini açıklamakta zorlanmaları, çocuk psikiyatristine erişim ve iletişimde yaşadıkları sorunlar ve hekimler arası iş birliğindeki yetersizlik gibi etkenler nedeniyle, çocuk hastalıkları hekimlerinin yatan hastalardaki ruhsal sorunlara dair, çocuk psikiyatrisinden konsültasyon isteme oranlarının düşük olabileceği belirtilmiştir.^2,6,19

Yatarak tedavi görmekte olan dahili ve cerrahi hastalarda komorbid psikiyatrik hastalıkların eklenmesinin daha yüksek hastane masrafları, daha fazla prosedür ve daha fazla yeniden yatış ile ilişkili olduğu belirtilmektedir.¹⁴

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Bu çalışmada yatarak tedavi gören hastalardan istenen konsültasyonların değerlendirilmiştir. Poliklinik hizmeti sırasında hekimler daha az sayıda da olsa ayaktan poliklinik koşullarında değerlendirilmek üzere hasta yönlendirebilmektedir. İlerleyen zamanda hem ayaktan hem yatarak izlemi süren olgulardan istenmiş olan konsültasyonların karşılaştırılacağı yeni çalışmalardan da önemli veriler elde edilebilecektir. Pandemi döneminde hastaneye başvuruları içinde acil servis başvurularının sayısının yoğun olmasının da bir diğer kısıtlılık olabileceği düşünülmüştür.

Sonuç

Bedensel hastalığı nedeniyle hastanede yatarak tedavi görmekte olan çocuğa ve ailesine yönelik yardımı planlayan KLP ekibinde yer alan üyelerin iş birliği içinde çalışması gerekmektedir. Konsültasyon isteyen ve konsültasyon hizmeti veren hekimlerin mutlaka bire bir iletişim kurarak konsültasyon sürecini tamamlamaları ve taburculuk sonrası takip sürecini planlamalarının olası tekrarlayan yatışlarda görülebilecek ruhsal yakınmaları önlemede önemli olduğu düşünülmektedir. KLP birimlerinin tüm sağlık kurumlarında yaygınlaştırılarak işlerliğinin artırılması için tarama çalışmalarının önemli olduğu ve kurumlar içinde KLP farkındalığını artıracak bilgilendirme toplantılarının artırılmasının gerektiği düşünülmektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma, hastanemiz Etik Kurul Başkanlığı’nın 11.02.2021 tarih ve 510 protokol ve 2021/03-05 karar numarası ile sayılı kararı ile onaylanmıştır.

Hasta Onayı: Geriye dönük çalışma.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: H.Ö.E., Ö.Ö., Dizayn H.Ö.E., Ö.Ö., Veri Toplama veya İşleme: H.Ö.E., Ö.Ö., Analiz veya Yorumlama: H.Ö.E., Ö.Ö., Literatür Arama: H.Ö.E., Ö.Ö., Yazan: H.Ö.E., Ö.Ö.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.