Giriş
Dünya Sağlık Örgütü’ne1 göre sağlık, sadece hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, bedenen, ruhen ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir. Sağlıklı bir toplum için bireylerin ruh sağlığının desteklenmesi, ruhsal hastalıkların önlenmesi ve/veya tedavi edilmesi gerekmektedir. Yetişkinlerde gözlenen birçok ruhsal bozukluğun ilk belirtilerinin çocukluk veya ergenlik döneminde başladığı göz önünde bulundurulduğunda, bu dönemde yapılacak uygun müdahaleler koruyucu ruh sağlığı açısından da büyük önem taşımaktadır.
Dünya genelinde çocukluk çağı ruhsal hastalıklarının görülme sıklığı yaklaşık %13,0'tür.2 Ülkemizde yapılan ilk ulusal epidemiyolojik çalışmada çocukluk çağında en az bir ruhsal hastalık görülme sıklığı %37,6, bozulma kriteri eklendiğinde sıklık ise %17,1 olarak bildirilmiştir.3 Bu çalışmada ruhsal hastalıkların sıklığında bölgesel farklılıklar olduğu gösterilmiştir. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) en sık Akdeniz bölgesinde, anksiyete bozuklukları ise Karadeniz Bölgesi'nde daha sık saptanmıştır.3
Ülkemizde daha önce klinik bazında çocuk psikiyatri başvurusu olan hastaların sosyo-demografik veri ve tanı dağılımlarını değerlendiren çalışmalar bulunmaktadır.4-7 Bu çalışmalarda çocuk psikiyatri polikliniğinde en çok karşılaşılan tanıların DEHB, anksiyete bozuklukları, depresyon, fobiler ve mental retardasyon olduğu, erkeklerin kızlardan daha sık başvurduğu bildirilmiştir. Bu kadar sık gözlenen ve bozulma ile giden çocukluk çağı ruhsal hastalıklarının dağılımının iyi bilinmesi, bölgesel farklılıklara hakim olunması ve gerekli stratejilerin geliştirilmesi açısından bu tür çalışmalar yol gösterici olmaktadır. Yazında Adana iline ait çocuk psikiyatri klinik verilerinin değerlendirildiği bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışma ile Adana’da oldukça eski ve büyük bir bölgeye hizmet veren hastanemizin 6 yıllık çocuk psikiyatri klinik verilerini değerlendirip, literatüre katkıda bulunmak amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Araştırmanın örneklemini 1 Ocak 2012 ile 31 Aralık 2017 tarihleri arasında hastanemiz çocuk psikiyatri polikliniklerine başvurmuş çocuk ve ergenler oluşturmaktadır. Hastaların cinsiyet ve tanılarına ait veriler [International Statistical Classification of Diseases (ICD-10) and Related Health Problems tanı kodları] hastane kayıt sistemi üzerinden geriye dönük olarak taranmıştır. Hastanemizde 2012 yılında 2, 2013 yılında 3, 2014 yılında 2, 2015 yılında 3, 2016 ve 2017 yıllarında ise 4 adet poliklinikte etkin olarak çalışan çocuk psikiyatri uzmanı bulunmaktadır. Hasta tanıları The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) tanı ölçütlerine dayalı olarak konulmaktadır. Tanı koyma sürecinde tanı koydurucu ölçeklerden ve zeka testlerinden yardım alınmaktadır. Kurumumuza bağlı Çocuk Ergen Madde Bağımlılığı Tedavi Merkezi poliklinik verileri çalışmamıza dahil edilmemiştir, ancak poliklinik hizmetine ek olarak yürütülen adli olgular, tutuklu olgular ve sağlık kurulu hastaları çalışma verileri içinde yer almaktadır. Kurumumuzda sağlık kurulu bulunmamaktadır, il merkezinden ve ilçelerden sağlık kurulu hastaları sevk ile başvurabilmektedir. Çalışmanın etik kurul onayı Adana Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan alınmıştır (karar no: 619, tarih: 04.12.2019).
İstatistiksel Analiz
Araştırmanın istatistiksel değerlendirmeleri, SPSS for Windows, Versiyon 22.0 (IBM Inc., Armonk, NY) paket programıyla yapıldı. Sayısal veriler ortanca ve çeyrekler arası aralık (IQR) şeklinde verildi. Kategorik değişkenlerin analizinde ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95 güven aralığında, p<0,05 anlamlılık düzeyinde değerlendirildi.
Bulgular
Çalışmamıza toplam 34,106 hastanın verisi dahil edildi. Hastaların %60,0'ı (n=20,469) erkek, %40,0'ı (n=13,637) ise kızdı. Hasta tanılarının tümü ICD-10 tanı kodu alt kırılımları ile birlikte değerlendirildi. Z00-Genel psikiyatrik muayene tanı kodu girilen hasta oranı %56,8 iken, en sık girilen tanı kodu %38,1 ile F90-Aktivite ve dikkat bozukluğu idi. En sık girilen tanılarla ilgili veriler Tablo 1’de gösterilmiştir.
Tablo 1’de yer alan tanılar dışında sıklığı %1,0'ın altında olan tanılar; F28-Organik olmayan psikotik bozukluklar, diğer (%0,1), F29-Organik olmayan psikoz (%0,1), F39-Duygudurum bozuklukları tanımlanmamış (%0,4), F42-Obsesif kompülsif bozukluk (%0,7), F63-Alışkanlık ve uyarım bozuklukları (%0,1), F70-Hafif zeka geriliği (%0,4), F71-Orta zeka geriliği (%0,3), F72-Ağır zeka geriliği (%0,2), F78-Zeka geriliği, diğer (%0,2), F79-Zeka geriliği, tanımlanmamış (%0,1), F94-Sosyal fonksiyon bozuklukları, başlangıcı çocuk ve ergenliğe özgü (%0,1), F95-Tik bozuklukları (%0,3), G47-Uyku bozuklukları (%0,1) ve Z55-Eğitim ve okuma yazma ile ilgili problemler (%0,2) idi.
Hastalar tekrarlayan poliklinik başvuru sıklığına göre incelendiğinde en çok tekrarlayan başvurusu olan hasta grubunu DEHB (F90) tanısı (ortanca: 2, IQR: 4) oluşturmaktaydı. Tanı grupları ve tekrarlayan başvurular ile ilgili veriler Tablo 2’de gösterilmiştir.
Cinsiyet açısından tanılar incelendiğinde; Z00-Genel psikiyatrik muayene oranı kızlarda %63,2, erkeklerde %52,6 idi. Kızlarda en sık gözlenen tanılar F90-Aktivite ve dikkat bozukluğu (%29,2), F91-Davranış bozuklukları (%19,5), F41-Anksiyete bozuklukları (%14,3), F32-Depresif nöbet (%9,2) ve F31-Bipolar duygulanım bozukluğu (%2,8) olarak sıralanmaktaydı. Erkeklerde ise F90-Aktivite ve dikkat bozukluğu (%44), F91-Davranış bozuklukları (%28,4), F41-Anksiyete bozuklukları (%7,1), F32-Depresif nöbet (%3,7) ve F98-Davranışsal ve duygusal diğer bozukluklar (%2,3) en sık gözlenen tanılardı. Tanıların cinsiyet açısından karşılaştırılması Tablo 3’te gösterilmiştir.
Tartışma
Adana ilinde bir çocuk psikiyatri kliniğinin altı yıllık verilerinin incelendiği bu çalışma, 34,106 hasta sayısı ile Türkiye’deki benzer çalışmalar içinde en büyük örnekleme sahip olma özelliği taşımaktadır. Türkiye’de farklı illerde yapılan benzer çalışmalarda çocuk psikiyatri ayaktan polikliniklerine başvurularda erkeklerin çoğunluğu oluşturduğu bildirilmiştir. Aras ve ark.8 İzmir ilinde (Dokuz Eylül Üniversitesi) yürüttüğü çalışmada 822 hastanın %63,6’sının, Akdemir ve Çetin’in9 Ankara ilinde (Hacettepe Üniversitesi) yürüttüğü çalışmada 755 hastanın %54,2’sinin, Aktepe ve ark.10 Isparta ilinde (Süleyman Demirel Üniversitesi) yürüttüğü çalışmada 763 hastanın %64,6’sının, Durukan ve ark.11 Ankara ilinde (Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi) yürüttüğü çalışmada 538 hastanın %58,7’sinin, Akın Sarı’nın4 Batman ilinde (Batman Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi) yürüttüğü çalışmasında 2,489 hastanın %63,3’ünün, Karakoç Demirkaya ve ark.6 Aydın ilinde (Aydın Adnan Menderes Üniversitesi) yürüttüğü çalışmada 832 hastanın %58,2’sinin, Uçar ve ark.5 Bursa ilinde (Bursa Uludağ Üniversitesi) yürüttüğü çalışmada 953 hastanın %57,7’sinin, Görmez ve ark.7 İstanbul ilinde (Bezmialem Vakıf Üniversitesi) yürüttüğü çalışmada 987 hastanın %63,8’inin, Çeri ve ark.12 Kütahya ilinde (Üniversite hastanesi) yürüttüğü çalışmada 221 hastanın %59,7’sinin erkek olduğu bildirilmiştir (Tablo 4). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde hastaların %60,0'ını erkekler oluşturmaktaydı. Farklı ülkelerdeki çalışmalar da erkek oranının fazla olduğunu göstermektedir.13,14 Erkeklerde okul, aile, akran işlevselliğinde bozulma ile giden dışa vurum bozukluklarının daha sık görüldüğü,15 bu nedenle ailelerin erkek çocukları için daha fazla yardım arayışında olmalarının poliklinik başvuru oranlarında cinsiyet farklılığını oluşturduğu öne sürülmektedir.
Çalışmamızda Z00-Genel psikiyatrik muayene tanı kodu girilen yani herhangi bir psikiyatrik tanı konulmayan hasta oranı %56,8 idi. Bu oran ülkemizdeki benzer çalışmalarda %11,8 ila %25,3 arasında değişmektedir.4,7-9,11,12 Kurumumuzda psikolog ve çocuk gelişim uzmanlarının bireysel görüşme ile hasta takibi yapmaları, bu görüşmeler için öncelikle doktor muayenesi gerekmesi ve eşik altı belirtilerde hastaların psikolog ya da çocuk gelişim uzmanına yönlendirilmesi nedeniyle bizim çalışmamızda tanı konulmayanların oranının daha yüksek çıkmış olabileceği düşünülmüştür. En sık tekrarlayan poliklinik başvurularında ortanca =1, IQR =1 başvuru sayısı ile 5. sırada Z00-Genel psikiyatrik muayene tanı kodunun yer alması da bu görüşü desteklemektedir. Ayrıca örneklem sayımızın diğer çalışmalardan çok daha fazla olmasının da bu farkta katkısının olabileceği düşünülmüştür.
F90-Aktivite ve dikkat bozukluğu (%38,1), F91-Davranış bozuklukları (%24,8), F41-Anksiyete bozuklukları (%10,0) ve F32-Depresif nöbet (%5,9) örneklemimizde en sık saptanan tanılar olmuştur. Ülkemizde yapılan diğer çalışmalarda en sık saptanan tanılar benzerlik göstermekte, ancak sıralama ve oranlarda farklılıklar gözlenmektedir. Birçok çalışmada DEHB en sık gözlenen tanı olmuştur. Aras ve ark.8 çalışmasında yıkıcı davranış bozuklukları en sık tanı grubunu oluştururken bu grup içerisinde %17,8 ile en sık DEHB yer almaktadır. Yıkıcı davranış bozukluklarını sırasıyla döneme özgü sorunlar, ilişki sorunları, normalin altında zeka düzeyi ve dışa atım bozuklukları takip etmektedir. Durukan ve ark.11 çalışmasında ise DEHB %26,5 ile en sık tanı olarak saptanırken, yaygın anksiyete bozukluğu, mental retardasyon, depresyon ve enürezis diğer sık tanılar olarak sıralanmıştır. Görmez ve ark.7 çalışmasında en sık tanılar DEHB (%32,2), özgül fobi, karşıt olma karşıt gelme bozukluğu (KOKGB), uyum bozuklukları ve enürezis olarak bildirilmiştir. Çeri ve ark.12 çalışmasında ise yine DEHB (%35,5) en sık tanı olarak yer alırken, bunu özgül fobi, anksiyete bozuklukları, KOKGB ve depresif bozukluk takip etmektedir. Amerika’da 40,639 çocuk ile yapılan çalışmada en sık tanıların DEHB (%34,0), depresyon (%16,5) ve anksiyete bozuklukları (%7,0) olduğu bildirilmiştir.13 Türkiye epidemiyoloji çalışmasında da en sık saptanan tanı DEHB (%19,48) olurken, anksiyete bozuklukları, enürezis ve KOKGB diğer sık gözlenen tanılar olarak sıralanmıştır.3 Bizim çalışmamızdaki DEHB oranı yüksekliğinin epidemiyoloji çalışmasında3 da rapor edildiği üzere Akdeniz Bölgesi’nde DEHB oranın diğer bölgelerden daha fazla olması ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Çalışmamız ICD-10 tanı kodları ile yürütüldüğünden KOKGB tanısı F91-Davranış bozuklukları tanı kodu içerisinde, enürezis ise F98-Davranışsal ve duygusal diğer bozukluklar tanı kodu içerisinde yer almaktadır, bu nedenle ayrı birer tanı olarak sıralamada yer almamıştır. Ek olarak eşlik eden tanıların ayrı listelenmeyip, hastanın tekrarlayan girişlerindeki farklı tanı kodlarının hepsinin ilgili tanı koduna dahil edilmesinin, tanı sıklığını etkilemiş olabileceği düşünülmüştür. Çalışmalar arasındaki tanı sıklığı sıralamalarındaki farklılıkların tanı koyma sürecinde kullanılan yöntemler, geriye/ileriye dönük araştırma gibi yöntemsel farklılıklardan kaynaklanabileceği düşünülmüştür.
Cinsiyet açısından tanılara bakıldığında her iki cinsiyette de en sık tanı F90-Aktivite ve dikkat bozukluğu olurken, erkeklerde istatiksel olarak anlamlı şekilde F90-Aktivite ve dikkat bozukluğu, F91-Davranış bozuklukları, F98-Davranışsal ve duygusal diğer bozukluklar, F80-Konuşma ve dil özel gelişimsel bozuklukları ve F84-Yaygın gelişimsel bozukluklar tanıları daha sık saptanmıştır. Kızlarda ise F41-Anksiyete bozuklukları, F32-Depresif nöbet, F31-Bipolar duygulanım bozukluğu ve F43-Ağır strese reaksiyon ve uyum bozuklukları tanı kodları istatiksel olarak anlamlı şekilde daha sık saptanmıştır. Sonuçlarımız kızlarda içe yönelim sorunlarının, erkeklerde ise dışa yönelim sorunlarının daha sık görüldüğü yazın bilgisi ile uyumludur.16,17 Kızlarda en sık saptanan tanının anksiyete bozuklukları olduğunu bildiren yayınların5,9,18,19 yanı sıra DEHB’nin en sık saptandığı çalışmalar da mevcuttur.3,11,12,20 Bizim çalışmamızda da güncel verilerle uyumlu olarak kızlarda en sık F90-Aktivite ve dikkat bozukluğu tanı kodu saptanmıştır.
Çocuk psikiyatri polikliniklerinde hastaların planlanan görüşmelere devam etmemeleri önemli bir sorun gibi gözükmektedir. Farklı ülkelerde yapılan çalışmalarda21,22 hastaların randevu devamsızlığı oranı %58,0-59,0 arasında değişmekte iken ülkemizde oranlar %61,0-79,0 arasında bildirilmiştir.4,8 Çalışmamızda en sık tekrarlayan başvurusu olan tanılar sırasıyla F90-Aktivite ve dikkat bozukluğu, F31-Bipolar duygulanım bozukluğu, F91-Davranış bozuklukları, F28-Organik olmayan psikotik bozukluklar ve F42-Obsesif kompülsif bozukluk idi. En sık saptanan tanı olan F90-Aktivite ve dikkat bozukluğu tanısının, en sık tekrarlayan başvuru tanısı olması şaşırtıcı değildir. Ancak F31-Bipolar duygulanım bozukluğu, F28-Organik olmayan psikotik bozukluklar ve F42-Obsesif kompülsif bozukluk gibi görece daha az sıklıkta gözlenen tanıların daha sık tekrarlayan başvuru oluşturan tanılar olması dikkat çekicidir.
Çalışmamızda F84-Yaygın gelişimsel bozukluklar tanı kodunun oranı %1,1, zeka geriliği tanı kodlarının sıklığı ise toplam %1,2 [F70-Hafif zeka geriliği (%0,4), F71-Orta zeka geriliği (%0,3), F72-Ağır zeka geriliği (%0,2), F78-Zeka geriliği, diğer (%0,2), F79-Zeka geriliği, tanımlanmamış (%0,1)] olarak saptanmıştır. Ülkemizde yapılan benzer çalışmalarda yaygın gelişimsel bozukluklar için yaklaşık %2,0, zeka geriliği için yaklaşık %5,0 sıklık bildirilmiştir.7,11 Türkiye prevalans çalışmasında ise sıklık yüzdesi yaygın gelişimsel bozukluklar için %0,15, zeka geriliği için %0,74 olarak bildirilmiştir.3 Çalışmamızdaki sıklığın benzer çalışmalardan daha düşük olmasının nedeni verilerin hasta kayıt sistemi üzerinden tanı kodları aracılığı ile elde edilmesi olabilir.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamız hastane kayıt sistemi üzerinden geriye dönük olarak yürütüldüğü için sosyo-demografik verilerin olmayışı kısıtlılık yaratmaktadır. Bazı hastalarda yarı yapılandırılmış görüşme aracı kullanılırken bazı hastalarda kullanılmamıştır. Ancak sistem üzerinden taramada bu bilgiye ulaşılamamış olması bir diğer kısıtlılıktır. Ayrıca altı yıllık süreçte kurumda çalışan farklı hekimlerin tanısal tutarlılığına dair bilgi olmaması da kısıtlılık yaratmaktadır. Tanı koyma sürecinde DSM tanılarının kullanılması ancak hastane veri sistemine ICD tanı kodu olarak girilmesi günlük pratiğimizde de sorun yaratmaktadır. DSM kriterlerine göre koyulan tanıların ICD tanı kodu karşılığı sisteme girilmektedir. Çalışmamızın ICD tanı kodları üzerinden yürütülmesi de metin içerisinde de bahsedildiği gibi bazı tanılar (enürezis, KOKGB gibi) açısından kısıtlılık yaratmıştır. Veri setinin büyüklüğü nedeni ile çocuk psikiyatri kliniklerinde oldukça önemli yer tutan komorbiditeye ilişkin verilerin bu çalışmada paylaşılamamış olması bir diğer kısıtlılıktır.
Sonuç
Çocukluk çağı psikiyatrik bozukluklarında sıklık açısından bölgesel farklılıklar gözlenebilse de tanıların benzerlik gösterdiği gözlenmiştir. Özellikle poliklinik yoğunluğunun çok fazla olduğu devlet hastanelerinde en sık tanıların ve tekrarlayan başvuru nedenlerinin iyi bilinmesinin zaman yönetimi, hızlı ve doğru müdahaleler açısından yardımcı olacağı düşünülmektedir. Bu alanda ileriye dönük olarak planlanmış, yapılandırılmış görüşme aracı kullanılmış, tedavi ve takip süreçlerini de içeren yeni çalışmaların katkısı olacaktır.
Etik
Etik Kurul Onayı: Çalışmanın etik kurul onayı Adana Şehir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan alınmıştır (karar no: 619, tarih: 04.12.2019).
Hasta Onayı: Retrospektif çalışma.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: C.K.K., A.Y.T., Dizayn: C.K.K., A.Y.T., Veri Toplama veya İşleme: C.K.K., E.G., S.S., İ.S.G., Analiz veya Yorumlama: C.K.K., A.A.G., A.Y.T., Literatür Arama: C.K.K., A.A.G., Yazan: C.K.K., A.A.G.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.