Giriş

Majör depresif bozukluk (MDB), dünya çapında en yaygın psikopatolojilerden biridir ve tahmini yaygınlık toplum örnekleminde %2,0-%4,0 ve birinci basamakta %6,0-%8,0 oranında bulunmuştur.¹ MDB, önemli oranda morbidite ve mortalite ile ilişkilidir ve ergenlik, MDB başlangıcı için çok kritik bir dönemdir.² MDB tanısı ve eşik altı semptomları yaşla birlikte artmaktadır. Okul öncesi, okul çağı ve ergenlik döneminde MDB prevalansı sırasıyla %.0, %3,0 ve %20,0 olarak tespit edilmiştir.³

Gençlerde depresyon gelişimini etkileyen biyolojik, bilişsel, gelişimsel ve ilişkisel faktörler ileri sürülmüştür.⁴ Beck ve ark.⁵ bilişsel teorisi, depresyonun psikososyal açıklamaları içerisinde kanıt değeri en yüksek olan modellerden birini temsil eder. Bilişsel kuram temelde, bireylerin duygusal ve davranışsal tepkilerinin inançlar ve düşünce sistemleri gibi altta yatan bilişsel yapılardan etkilendiklerini ve bu yapıların işlevsel olmayan duygu ve davranışsal tepkilerin sürmesine neden olduğunu ileri sürer.^6,7 Bireylerin olaylara verdikleri duygusal tepkiler bilginin işlendiği mekanizmalardan etkilendiğinden, olumsuz yanlı bilişsel süreçler uyumsuz duygusal ve davranışsal sonuçlara yol açabilmektedir.⁸

Araştırmalar, depresyon tanılı bireylerin bilişsel kaynaklarının çoğunu kendi hataları ve depresif ruh halleri hakkındaki bilgileri veya yapmaları gereken görev için önemsiz bilgileri işlemeye ayırdıklarını ve bunun da onların bilişsel bir görevi düzgün bir şekilde yerine getirememesine neden olduğunu göstermiştir.⁹ Ayrıca olumsuz düşünme, depresyonun ayırt edici özelliği olarak kabul edilmektedir¹⁰ ve majör depresif bozukluğun tanı ölçütleri arasındadır.³ Beck ve ark.⁵ tanımladığı depresyonun bilişsel modelinde, erken yaşamdaki olumsuz olaylar, genetik faktörlerle birlikte, depresyonu sürdüren bilişsel üçlü, şemalar ve bilişsel çarpıtmalar olarak tanımlanan karakteristik bilişsel yapılara katkıda bulunur.

Bilişsel çarpıtmalar, bir olayın yanlış yorumlanmasına neden olacak şekilde işlev gören düşünce özellikleri olarak tanımlanabilir.¹¹ Düşünce hataları ismiyle de anılan bu kavram bireyin düşünce üretim süreçlerinde tekrarlayan yanlılık desenini (pattern) tanımlamak için kullanılır. İlk olarak Beck ve ark.⁵ tarafından tanımlanan bilişsel çarpıtmalar, Burns¹² tarafından genişletilmiş ve depresyonla ilişkili olabilecek 10 yaygın bilişsel çarpıtma tanımlanmıştır. Bunlar arasında felaketleştirme, kişiselleştirme, zihinsel filtreleme, zihin okuma, ya hep ya hiç tarzı düşünme, aşırı genelleme, duygusal akıl yürütme, meli-malı ifadeleri, etiketleme ve olumlu olanı en aza indirme ya da yok sayma yer alır. Bilişsel çarpıtmalar, bireyin temel inançlarının iki temel alanıyla ilgili durumlarda ortaya çıkma eğilimindedir. Bu iki alandan ilki daha çok diğerleriyle olan ilişkiler ve bağlanmayla ilgili olan kişiler arası alan, diğeri ise kişinin hayatta kalmasıyla ilgili olan kişisel başarı alanıdır.^11,13 Literatürde ergen depresyonundaki bilişsel çarpıtmaları değerlendiren az sayıda çalışma bulunmaktadır. Depresif yetişkinlerin bilişsel çarpıtmalar açısından klinik olmayan bir örneklemle karşılaştırıldığı bir çalışmada, depresyonu olan yetişkinlerin hem kişilerarası hem de kişisel başarı alanında klinik olmayan bilişsel çarpıtma örneklemine göre daha fazla zorluk yaşadıkları bulunmuştur.¹⁴

Bu çalışmanın amacı MDB’li ergenlerin bilişsel çarpıklıklarını sağlıklı kontrollerle karşılaştırmaktır. Ayrıca MDB’li ergenlerde anksiyete bozukluğu ek tanısının bulunmasının eşlik eden bilişsel çarpıtmalarla ilişkisi incelenmiştir. Ayrıca özgül olarak hangi bilişsel çarpıtmaların depresyon şiddetini yordadığı araştırılmıştır.

Gereç ve Yöntem

Çalışma Mart 2017- Mart 2018 tarihleri arasında Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Abant İzzet Baysal Üniversitesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dalı’nda yapılmıştır. Etik onay İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan alınmıştır (tarih: 05.07.2017, no:125). Araştırmaya katılan ergenlerin sözlü onamı, ebeveynlerinden yazılı onay alınmıştır. Tüm çalışma prosedürleri Helsinki’nin beyanına ve yerel yasa ve yönetmeliklere uygun olarak yapılmıştır.

MDB grubunun dahil edilme kriterleri; 15-18 yaşları arasında olmak,  Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı-5 (DSM) ve Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Versiyonu (ÇDŞG-ŞY)’e göre MDB tanısı almış olmak ve çalışmaya katılmak için bilgilendirilmiş gönüllü olur formunu doldurmak olarak belirlenmiştir. MDB grubunda anksiyete bozuklukları (Yaygın Anksiyete Bozukluğu, Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu, Sosyal Fobi, Panik Bozukluğu, Agarofobi) dışında eşlik eden psikopatolojilerin olması, herhangi bir psikotrop ilaç kullanıyor olmak, klinik olarak zeka geriliği olması, aktif intihar düşüncesi olması ve tedavi gerektiren kronik tıbbi/nörolojik rahatsızlıkların olması (örn. epilepsi, diyabet, vb.) dışlama kriteri olarak belirlendi.

Sağlıklı kontroller, MDB grubundaki katılımcılar seçildikten sonra seçildi. Sağlıklı kontrol grubu Aralık 2017 ile Mart 2018 tarihleri arasında iki merkezdeki pediatri kliniğinden seçilen 15-18 yaş arası ergenlerden oluşmuştur. Pediatri hekimleri, 15-18 yaş arası ergenleri belirleyerek ebeveynlere araştırmaya katılmak isteyip istemediklerini sormuştur. Sağlıklı kontrol grubundaki katılımcılar için dahil edilme kriterleri, Aralık 2017 ile Mart 2018 tarihleri arasında herhangi bir pediatri kliniğine psikiyatrik semptomlar olmadan başvurmalarıydı. Sağlıklı kontrol grubu için dışlama kriterleri; psikiyatrik bozukluk öyküsünün olması ve/ veya psikotrop ilaç kullanımı, kronik tıbbi ve nörolojik bozukluklara sahip olunması ve herhangi bir psikiyatri kliniğine başvurulması olarak belirlendi. Çalışma sırasında 98 sağlıklı ergen çocuk kliniklerine başvurmuş olup sekizi araştırmaya katılmayı reddettiği için kontrol grubu 90 ergenden oluşmuştur.

Veri Toplama Araçları

Sosyodemografik veri formu: Çocukların ve ebeveynlerin sosyodemografik özellikleri hakkında bilgi toplamak için oluşturulmuştur. Formda yaş, cinsiyet, sosyoekonomik düzey, akademik durum, akran ilişkileri ve ebeveynlerin yaşı, eğitim durumu, medeni durumu ve işleri ile ilgili sorular yer almaktadır. Form klinisyen tarafından doldurulmuştur.

Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi - Şimdi ve Yaşam Boyu Versiyonu: Kaufman ve ark.¹⁵ tarafından 6-18 yaşlar arasındaki çocuk ve gençlerde şimdiki ve yaşam-boyu psikopatolojiyi araştırmak için geliştirilmiş, yarı-yapılandırılmış bir görüşme biçimidir. ÇDŞG-Y, DSM-IV (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994) tanı ölçütleri doğrultusunda oluşturulmuştur. Gökler ve ark. ¹⁶ ÇDŞG-Y’nin Türkçe çevirisi ve geçerlik ve güvenilirlik çalışmasını yapmıştır.

Beck Depresyon Envanteri: BDE, son iki hafta içinde depresif semptomları taramak için geliştirilen 21 maddelik, 3 puanlık, likert tipi bir öz-bildirim ölçeğidir. Daha yüksek puanlar, daha yüksek depresif şiddeti gösterir. On üç puanın minimal olduğu kabul edilirken, ≥29 puanlar ciddi semptomları gösterebilir. On dört ile 19 arasındaki puanlar hafif olarak sınıflandırılırken, 20 ile 28 arasındakiler orta dereceli semptomlar olarak kabul edilmektedir.¹⁷ Türkçe versiyonunun güvenilirlik ve geçerlilik çalışması Hisli Sahin¹⁸ tarafından yapılmış ve Cronbach alfa 0,80 olarak bulunmuştur. Bu örnekteki Cronbach alfa 0,81 olarak bulunmuştur.

Düşünce Özellikleri Ölçeği: Bu ölçek, Covin ve ark.¹⁹ tarafından 2011 yılında 10 bilişsel çarpıtmayı (zihin okuma, felaket, ya hep ya hiç düşünme, duygusal akıl yürütme, etiketleme, zihinsel filtre, aşırı genelleme, kişiselleştirme, -meli -malı ifadeleri, olumluyu küçültme) ölçmek için geliştirilen 20 maddelik bir öz rapordur. İlk olarak, her bir düşünme stilinin ne olduğu açıklanır. Ardından, her bir düşünme stilini daha iyi anlamak için iki örnek açıklanır. Açıklanan bu iki durumdan biri sosyal ilişkiler (kişiler arası-KA, arkadaşlar, eş ve aile gibi) ile ilgili, diğeri ise kişisel başarılarla (KB-bir sınavı geçme veya işte başarısız olma gibi) ile ilgilidir. Bu kurgu örneklerinin amacı, dolduran kişinin gerçek hayatta her bir düşünme biçiminin nasıl olabileceğini anlamasını kolaylaştırmaktır. Ölçeği dolduran kişiden bu tanımlanmış düşünme stilini anlaması ve bu düşünme stilini 1’den (asla) 7’ye (her zaman) kadar ne sıklıkla kullandığını yansıtması istenir. Orijinal çalışmada, CDS iyi iç tutarlılığa sahip tek faktörlü (üniter) bir ölçek olarak ortaya çıkmıştır (Chronbach alfa=0,85). Ölçeğin Türkçe versiyonu Özdel ve ark.¹⁴ tarafından 2014 yılında yapılmıştır. Mükemmel bir iç tutarlılığa sahip olduğu bildirilmiştir (Cronbach’s alfa 0,92-0,93).

İstatistiksel Analiz

Araştırmada elde edilen verilerin istatistiksel analizi için Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 22.0, IBM Inc., Armonk, NY) programı kullanılmıştır. Olgu ve kontrol gruplarının sosyodemografik ve klinik kategorik değişkenleri sayı ve yüzde değerleri ile değerlendirilmiştir. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanılmıştır. Öncelikle verilerin dağılımı “Kolmogorov-Smirnov” yöntemi kullanılarak değerlendirilmiştir. Verilerin dağılımının normal dağılıma uygun olması nedeniyle eşli gruplar parametrik t-testi ile değerlendirilmiştir. Sürekli değişkenler arasındaki ilişkiyi belirlemek için Pearson’un korelasyon analizi kullanılmıştır. Ergenlerin depresif puanlarını hangi bilişsel çarpıtmaların yordadığını belirlemek için doğrusal regresyon analizi yapılmıştır. P değeri <0,05 (iki kuyruklu) olarak kabul edilmiştir.

Bulgular

MDB ile sağlıklı kontroller arasında ergenlerin yaşı, cinsiyeti, annenin eğitim durumu ve medeni durumu açısından fark yoktu. Ailede tıbbi hastalık açısından MDB ile sağlıklı kontroller karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p=.108), ancak ailede psikiyatrik hastalık açısından aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı (p=.016). Sosyodemografik veriler Tablo 1’de gösterilmektedir.

MDB grubunun BDE puanları 24,76±4,92 iken, sağlıklı kontrollerde 5,28±3,11 olarak bulunmuştur. Eşlik eden anksiyete bozuklukları Tablo 2’de, MDB ile sağlıklı kontrollerin DÖÖ alt puanı ile toplam puanlarının karşılaştırılması Tablo 3’te gösterilmiştir. MDB tanısı alan ergenlerin %45,1’ine (n=37) ek bir anksiyete bozukluğu komorbiditesi eşlik etmektedir. Anksiyete bozukluğu eş tanısı olan grupta BDE puanı 26,92±4,31 iken, eş tanılı olmayan MDB grubunda 22,98±4,71’dir. Eş tanılı anksiyete bozukluğu varlığına göre BDE puanları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur (p<.001). MDB grubunda eşlik eden anksiyete bozukluğu olan ve olmayan grupların DÖÖ alt ölçekleri açısından karşılaştırılması Tablo 4 de verilmiştir.

BDE puanları ile DÖÖ alt ölçeği ve toplam puanları arasındaki korelasyonu incelediğimizde, meli-malı ifadeler KA hariç (r=.057, p=461) tüm alt ölçekler ile istatistiksel olarak pozitif korelasyonlar elde edilmiştir (zihin okuma KA r=.335 p<001; zihin okuma KB r=.447 p <.001; ya hep ya hiç şeklinde düşünme KA r=.181, p=018, ya hep ya hiç şeklinde düşünme KB r=218, p=004; felaketleştirme KA r=.438, p<001; felaketleştirme KB r=.373, p<.001; duygudan sonuç KA r.340, p<.001; duygudan sonuç KB r=.345, p<.001; etiketleme KA r=.474, p<001; etiketleme KB r=.459, p <.001; zihinsel filtreleme KA r=.266, p<001; zihinsel filtreleme KB r=.268, p<.001; aşırı genelleme KA r=.259, p=001; aşırı genelleme KB r=.414, p<.001; kişiselleştirme KA r=.258, p=001; kişiselleştirme KB r=.201, p=008; meli-malı ifadeler KB r=.314, p <.001; olumluyu küçültme KA r=.366, p<.001; olumluyu küçültme KB r=.572, p<.001; DÖÖ toplam skoru KA r=.427, p<.001, DÖÖ toplam skoru KB r=.522, p<.001).

Araştırmaya dahil edilen ergenlerin depresif puanlarını hangi bilişsel çarpıtmaların yordadığını belirlemek için doğrusal regresyon analizi yapılmıştır. BDE puanları, bağımlı değişken olarak, DÖÖ alt ölçekleri bağımsız değişkenler olarak dahil edilmiştir. BDE puanlarının etiketleme KA (p=.003) ve kişiselleştirme KB (p=.042) düşünce özellikleri tarafından istatistiksel olarak anlamlı olarak yordandığı belirlenmiştir (Tablo 5).

Tartışma

Bu çalışmada MDB tanılı ergenler ve sağlıklı kontrollerde düşünce özellikleri değerlendirilmiştir. Ayrıca MDB tanısına anksiyete bozukluğunun eşlik etmesinin düşünce özellikleri üzerindeki olası etkisi araştırılmıştır. Çalışmamızda, MDB’li ergenleri düşünce özellikleri açısından sağlıklı kontrollerle karşılaştırdığımızda, meli-malı ifade şeklinde düşünce tarzı dışındaki tüm düşünce özellikleri puanlarının literatürde yapılan çalışmalarla benzer olduğu bulunmuştur.^14,20-22 Komorbid anksiyete bozukluğu olan MDB grubunda zihin okuma, felaketleştirme, etiketleme, kişiselleştirme ve olumluyu küçültme gibi düşünce özelliklerinde istatistiksel olarak anlamlı artış olduğu bulunmuştur. BDE puanları ile düşünce özellikleri arasında anlamlı orta düzeyde pozitif korelasyon ve etiketleme KA ve kişiselleştirme KB BDE puanını yordayan düşünce özellikleri olarak bulunmuştur.

Beck ve ark.’nın⁵ teorisine göre, bilişsel çarpıtmaların ruhsal bozuklukların, özellikle de depresyonun, gelişimi ve sürdürülmesinde merkezi olduğu varsayılmaktadır. Yapılan çalışmalarda depresyon tanılı bireylerin, depresif olmayan kontrollere göre çalışmamızdaki bulguyla uyumlu olarak daha yüksek düzeyde bilişsel çarpıtmalara sahip oldukları gösterilmiştir.^23-25 Depresyonu olan kişilerde olumlu düşüncenin azaldığını, olumsuz düşüncenin arttığını gösteren orta düzeyde bir ampirik destek vardır.¹³ Ülkemizde 60 MDB, 30 distimi, 30 tam remisyonda MDB ve 60 sağlıklı kontrolle yetişkinlerle yapılan bir çalışmada, kendine yönelik olumsuz duygu düşünceler, yalnızlık/izolasyon ve ümitsizlik alt ölçeklerini içeren Otomatik Düşünceler Ölçeği toplam puanı ve tüm alt ölçeklerinden MDB tanılı bireyler ile distimi tanılı bireylerin, remisyondaki depresyon hastalarından ve kontrol grubundan daha yüksek puan aldıkları saptanırken; depresyon grubu ile distimi grubu arasında ve remisyonda depresyon grubu ile kontrol grubu arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır.²⁰ Çalışmamızdaki MDB tanılı ergenlerde bilişsel çarpıtmaların sağlıklı kontrollerden anlamlı düzeyde fazla olması bulgumuz literatürle uyumludur.

Çalışmamızda elde ettiğimiz bir diğer bulgu, komorbid anksiyete bozukluğu olan MDB grubunda zihin okuma, felaketleştirme, etiketleme, kişiselleştirme ve olumluyu küçültme gibi düşünce özelliklerinde istatistiksel olarak anlamlı artış olmasıdır. Belirli bilişsel çarpıtmaların depresyon veya anksiyetedeki rolünü araştıran çalışmalarda tutarsız sonuçlar bulunmuştur.²⁶ Yapılan çalışmalarda, “Seçici soyutlama” anksiyeteden daha yaygın olarak depresyonla ilişkili bulunurken,²⁷ “kişiselleştirme” ve “aşırı genelleme”nin depresyondan ziyade anksiyeteyle daha çok ilişkili olduğu bulunmuştur.^27,28 Hem anksiyete hem de depresyon ölçümlerinin kullanıldığı klinik olarak depresif veya endişeli çocuklar arasında yapılan çalışmalarda, “aşırı genelleme” her ikisini de öngörmüştür.²⁷ Bununla birlikte, çalışmaların çoğunda tüm bilişsel çarpıtmaların hem anksiyete hem de depresyonla ilişkisi gösterilmiştir.²⁸ Bilişsel çarpıtma türleri ile depresyon veya anksiyete arasında net ve tutarlı bir ilişki bulunamamasının birkaç olası nedeni olabilir. Birincisi, depresyon ve anksiyetenin klinik uygulamada sıklıkla birlikte görülmesidir ve bu da bozukluklara özgü tanımaları ayırt etmeyi zorlaştırır.²⁹ Ayrıca, bilişsel çarpıtmaların Beck’in³⁰ varsaydığı gibi bozukluklara özgü olmaması da mümkündür, ancak içselleştirme sorunları olan gençlerde olduğu gibi, genel bir olumsuz duygulanım/biliş boyutu ile karakterize edilir.³¹

Çalışmamızda MDB tanılı ergenlerin depresyon şiddeti ile DÖÖ’nün tüm alt ölçekleri arasındaki anlamlı düzeyde pozitif korelasyon bulgumuz literatürde yapılan diğer çalışmalara benzerlik göstermektedir.^32,33 Rnic ve ark.³⁴ yapmış oldukları çalışmada çalışmamıza benzer şekilde DÖÖ’nün tüm ölçekleri, BDE ile anlamlı şekilde pozitif korelasyon göstermiştir. Yine yapılan bir çalışmada, depresyonlu hastalarda bilişsel hatalar Bilişsel Hatalar Derecelendirme Ölçeği (BHDÖ-Cognitive Errors Rating System)³⁵ ile değerlendirilmiş ve bilişsel hatalar ile depresyon şiddeti arasındaki ilişki incelenmiştir. Fazla miktarda bilişsel çarpıtması olan bireylerde pozitif ve negatif bilişsel hatalar ile depresyon arasında anlamlı bir ilişki varken, düşük miktarda bilişsel çarpıtmaları olanlarda sadece pozitif falcılık ve depresyon arasında bir ilişki olduğu tespit edilmiştir.³⁶ Çalışmamızdaki bulgumuz literatürle uyumludur.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızda etiketleme ve kişiselleştirme düşünce özellikleri, depresyon şiddetini yordayan düşünce özellikleri olarak bulunmuştur. Literatürde hangi bilişsel çarpıtmanın depresyon şiddetini yordadığına yönelik çalışmalar kısıtlı sayıda olup tutarsız sonuçlar vermektedir. Literatür incelendiğinde, özellikle kişileştirme düşünce özelliğinin depresyonu yordadığına yönelik çalışmalar bulunmaktadır.^27,28 Ancak Schwartz ve Maric²⁶ yılındaki çalışmalarında “zihin okumadan kişiselleştirme” hatasının depresyonu yordamadığını bulmuşlardır. Bu çalışmada kullanılan ölçeğin bir çocuğun “kişiselleştirme” hatasını ölçmede yetersiz olduğu düşünülmüştür.²⁶ Çalışmamızdaki bulgumuz bu açıdan katkı sağlayabilir.

Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Çalışmamızda sadece annelerden ve gençlerden gelen bilgileri kullanmamız, çalışmamızın nesnelliğini etkilemiş olabilir; çocukların babalarından ya da birlikte yaşadığı kişilerden bilgi alınması, çalışmanın sonuçlarını daha objektif hale getirebilirdi. Kullanılan ölçeklerin öz-bildirime dayalı ölçekler olması yine çalışmanın nesnelliğini etkilemiş olabilir. Çalışmadaki bu veriler, çocukların tedavisine başlanmadan elde edilmiştir, tedaviyle olan değişimler incelenebilirdi.

Çalışmamız, kısıtlılıklarına rağmen, çok merkezli olması, örneklem sayısının fazla olması ve literatürde MDB tanısı olan ergenlerde bilişsel çarpıtmaları değerlendiren az sayıda çalışmaya katkı sunması açısından değer taşımaktadır. Çalışmamızda MDB tanılı çocukların bilişsel hataları sağlıklı kontrollere göre daha fazla yaptığı, yine komorbid anksiyete bozukluğunun olmasının zihin okuma, felaketleştirme, etiketleme, kişiselleştirme ve olumluyu küçültme düşünce hatalarına fazlaca yol açtığı ve depresif belirti şiddetini etiketleme ve kişileştirme düşünce hatalarının yordadığına dair bulgumuzun literatüre katkı sağlayacağı düşünülebilir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma Mart 2017-Mart 2018 tarihleri arasında Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Abant İzzet Baysal Üniversitesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim Dalı’nda yapılmıştır. Etik onay İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan alınmıştır (tarih: 05.07.2017, no: 125).

Hasta Onayı: Araştırmaya katılan ergenlerin sözlü onamı, ebeveynlerinden yazılı onay alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir. 

Yazarlık Katkıları

Konsept: K.Ö. Y.Ö., Dizayn: K.Ö., Veri Toplama veya İşleme: K.Ö., Analiz veya Yorumlama: K.Ö., G.Ö., Literatür Arama: Y.Ö., G.Ö., Yazan: Y.Ö., G.Ö.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.