Giriş
Çocuklarda beceri gelişimi ve becerilerin uygulanması temel duyusal sistemlerden gelen bilginin işlenmesine bağlıdır. Duyusal uyaranların işlenmesindeki bozuklukların çocukların öğrenme kapasitesini ve toplumsal ilişkileri etkileyebilecek davranış kalıplarının edinilmesi ve yerleşmesinde rol alabileceği belirtilmektedir.1 Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı - Beşinci Basım (DSM-5), duyusal anormallikleri otizm spektrum bozukluğunun (OSB) belirtileri içerisinde saysa da araştırmacılara göre duyusal anormallikler OSB’ye özgün değildir.2 Duyusal profil farkları hem tipik gelişim gösteren çocuklarda hem de OSB, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve zihinsel yetersizlik (ZY) gibi nörogelişimsel bozukluk tanıları alan klinik popülasyonda gösterilmiştir.1,2 Nörogelişimsel bozukluklar (NGB), genetik ve epigenetik/çevresel düzeneklerden etkilenen beyin gelişimi bozukluklarından köken almaktadır. NGB fiziksel ve psikososyal gelişimin erken döneminde başlar, belirtileri sıklıkla çocuk okula başlamadan önce ortaya çıkar ve heterojen bir gelişimsel yetersizlik grubunu içerir.3,4 Bu bozukluklar motor, dil, bilişsel, akademik, sosyal ve uğraş becerilerinde çeşitli derecelerde bozulmalarla kendilerini göstermektedir.3,4 DSM-5’te bu kategori ZY, iletişim bozuklukları, OSB, DEHB, özgül öğrenme bozukluğu, motor bozukluklar ve diğer NGB olarak sınıflandırılmakta ve bu bozuklukların sık olarak birlikte görülebileceği bildirilmektedir.
Bu yazıda, önce duyusal işlemleme/duyu bütünleme kavramı ardından NGB’den OSB, DEHB, ZY ve tik bozukluğu olan çocuklardaki duyusal işlemleme alanında yapılan çalışmalar aktarılacaktır.
Duyusal İşlemleme
Duyusal sistem işitsel, görsel, gustatuar (tat), olfaktör (koku), somatosensöriyel (dokunma, proprioseptif), vestibüler, interoseptif (açlık, sindirim, kalp atım hızı, solunum gibi içsel işlevlerin düzenlenmesinde yer alan duyular) sistemler gibi birçok alt birimden oluşmaktadır.5 Kişinin çevrenin taleplerine uygun ve uyumlu yanıtlar geliştirebilmesi için çevreden ve bedeninden gelen duyusal uyaranları organize edip, uygun şekilde bütünleştirebilmesi gerekmektedir.6 Organizasyon sürecinden itibaren, merkezi sinir sistemi sürekli olarak alınan duyusal bilgileri ve bu bilgilerin tetiklediği yanıtları seçer, engeller veya geliştirir. Bilgilerin karşılaştırılması, ilişkilendirilmesi ve bütünleştirilmesi ise deneyimler ve amaca yönelik etkinlikler ile gerçekleşir. Çevresiyle süreğen bir etkileşim içerisindeki beyin, çevreyle etkileşimi kurabilmek ve planlayabilmek için farklı kavramlar ve yetenekler geliştirir.7
Duyusal uyaranlar kimyasal (kemoreseptör), mekanik (mekanoreseptör), ışıkla (fotoreseptör) ve ısıyla ilgili (termoreseptör) alıcılar tarafından algılanır ve çevreselden merkezi sinir sistemine doğru giderek karmaşıklaşan basamaklarda işlemlenir. Beden duyusu ve işitme ile ilgili uyaranlar beyin sapında ara nöronlarda işlenerek talamusta görsel, işitsel ve beden duyusu kaynaklı uyaranlarla ilişkili talamik çekirdeklere iletilirler. Bu çekirdeklerde uyaranların yoğunluğu, lokalizasyonu, şekli gibi bilgiler kodlanarak uyaranlar birincil duyusal kortekse iletilir. Birincil duyusal korteksin ardından duyusal sinyaller çoklu duyusal uyaranların işlemlenmesinden sorumlu daha ileri organizasyon alanlarına iletilir ve işlemlenirler. Superior kolikulus, posterior parietal korteks gibi alanlar çoklu duyusal işlemlemeden sorumludur. Ek olarak serotoninin birincil duyusal kortekste algılanan duyuların haritalandırılmasında önemli rol aldığı düşünülmektedir. Beden kaynaklı duyuların işlendiği alandan talamusa uzanan yolakların da olduğu ve bu yolakların ara nöronlar üzerinde uyarıcı ve baskılayıcı etkiler gösterebildiği bilinmektedir.8 İnsula, hipotalamus, hipokampus, para-hipokampal girus, amigdala, mamiller cisim, septal çekirdek gibi bölgeleri içeren limbik sistem alanları da duyusal modülasyonda önemli olup ön beyin limbik sistemindeki yapısal anormalliklerin duyusal düzenlemeyi bozarak emosyonel sorunlara yol açabileceği düşünülmektedir.9
Duyusal işlemleme ya da duyu bütünleme kişinin günlük yaşam etkinliklerine katılımını sağlamak amacıyla beynin çoklu duyusal bilgileri alıp bütünleştirebilmesini ifade etmektedir.10 Gelen duyusal bilgiler, uygun motor ve bilişsel yanıtlar oluşturmak üzere beynin ilgili alanlarına yönlendirilip işlenmektedir.
Duyu bütünleme sorunları ilk kez 1963’te Ayres tarafından tanımlanmış, duyusal işlemlemenin çocukların öğrenme, gelişim, duygusal ve davranışsal özellikleri ile ilişkili olmasının yanı sıra pek çok işlevsel sorunla duyusal işleme sorunlarının da ilişkili olduğu ortaya konulmuştur. Duyusal özellikler, “artmış duyusal yanıtlılık”, “azalmış duyusal yanıtlılık” ve “duyusal arayış” olmak üzere üç temel başlıkta incelenmektedir.
Artmış duyusal yanıtlılığa sahip bireyler duyusal uyaranlara daha hızlı, yoğun ve uzun süreli yanıtlar vermekte, bu yanıtlar bir veya birden çok duyusal uyaranla ilişkili olabilmektedir. Bu yanıtlar genellikle beklenmedik durumlarda veya bir durumdan diğerine geçerken kendini göstermektedir.11 Artmış duyusal yanıtlılıkla ilişkili davranışlar aktif, olumsuz, dürtüsel veya agresif tepkilerden daha pasif geri çekilme veya duyumdan kaçınmaya kadar değişebilir. Bu duyu profili ile ilişkili duygusal tepkiler arasında sinirlilik, huysuzluk, isteksizlik veya yetersiz sosyalleşme yer alır. Bu duyusal özelliklere sahip bireyler genellikle katı ve kontrol edicidir. Azalmış duyusal yanıtlılığa sahip bireyler duyusal uyaranlara yanıt vermeyebilir ya da uyaranları görmezden gelebilir. Bu tutum ilgisizlik, topluma yönelik ve keşfedici davranışlarda eksiklikle kendini gösterebilir. Bu bireyler ağrıya (örn., çarpmalar, düşmeler, kesikler) veya aşırı sıcaklıklara (sıcak veya soğuk) düşük yanıt verirler. Genelde “içine kapanık, dikkatsiz, tembel ve motivasyonsuz” olarak değerlendirilir, erken çocukluk döneminde ise “kolay çocuk” olarak nitelendirilebilirler. Dokunsal ve proprioseptif sistemler açısından bu profil dispraksi ve motor beceri sorunları ile ilişkili olabilir. Duyusal arayışa sahip bireyler ise alışılmadık miktarda ve tipte duyusal uyaranları gereksinir, baharatlı yiyecekler, yüksek sesler, görsel olarak uyarıcı nesneler, sürekli dönme gibi yoğun hisler yaratan eylemlere düşkün olabilirler. Bu duyusal profil çarpma, vurma, zıplama, dürtüsellik gibi davranışlarla ilişkili olabilir ve diğerleri bu davranışları sosyal açıdan uygunsuz veya dikkat çekme amaçlı olarak değerlendirebilirler. Bu bireylerdeki duyusal arayış olağan keşfetme güdüsünün ötesine geçebilir ve onların “sorunlu, riskli, tehlikeli” olarak görülmesine neden olarak disiplin sorunlarına neden olabilir. Ek olarak aşırı duyusal arayış bireylerin dikkat ve öğrenmesini olumsuz etkileyerek günlük yaşam etkinliklerini bozabilir.11
Dunn12 tarafından bireylerin uyaranlara verdikleri yanıtlar ve nörolojik eşikleri esas alınarak duyusal işlemleme sorunları “duyusal hassasiyet”, “düşük kayıt”, “duyusal arayış”, “duyusal kaçınma” şeklinde dört başlıkta sınıflandırılmıştır. Düşük kayıt, yüksek uyarılma eşiği nedeniyle uyaranların işlenmesinde zorluklarla ilişkilidir. Bu çocuklar donuk, ilgisiz, yorgun, içe kapanık, apatik görünebilirler ve katılımlarını sağlamak için dikkat çekici, yoğun, renkli, hareketli uyaranlar gerekebilir. Duyusal hassasiyetleri olan çocukların uyarılma eşikleri düşüktür. Dikkatlerinin kolayca çelinebilmesi ve aşırı hareketlilikleri nedeniyle görevlerini tamamlamakta zorlanırlar. Bu çocukların dikkatlerini sürdürebilmeleri için uyarılma düzeylerini artırabilecek uyaranlardan kaçınılmalıdır. Duyusal arayış, yüksek uyarılma eşiği dolayısıyla duyusal deneyimleri artırma güdüsüyle ilişkilidir. Bu çocuklar devamlı gürültü çıkarabilirler, kıpır kıpırdırlar, insanlara ve nesnelere dokunma, sürekli bir şeyler çiğneme eğilimindedirler. Bu duyusal arayış dürtüsellik ve motor becerilerin düzenlenmesinde sorunlarla da ilişkili olabilir. Duyusal kaçınma ise düşük uyarılma eşiği nedeniyle yeni uyaranlara direnç ve etkinliklere katılıma isteksizlikle ilişki göstermektedir. Bu profildeki çocuklar günlük yaşam etkinliklerini yürütebilmek için tanıdık ve kabul edilebilir uyaranları tercih eder, alışılmadık uyaranları sınırlandırabilmek için ritüeller geliştirirler.
Duyusal işlemleme sorunlarının genel toplumda %16,0 oranında bulunduğu tahmin edilmekle birlikte, özellikle nörogelişimsel sorunları olan çocuklarda bu oran daha yüksek olabilir.13 Çocuklarda duyusal işlemleme sorunlarını düşündüren örnekler Tablo 1’de gösterilmiştir.
Nörogelişimsel Bozukluklar
Nörogelişimsel bozukluklar (NGB) erken başlangıçlı, nörobilişsel eksiklikler ve merkezi sinir sistemi gelişiminde sapmalarla giden birçok bozukluğu içine alan bir gruptur. DEHB, OSB, özgül öğrenme güçlüğü, iletişim bozuklukları, ZY, motor bozukluklar (gelişimsel koordinasyon bozukluğu, tekrarlayıcı hareket bozukluğu, tik bozuklukları) bu grupta yer almaktadır. Duygudurum bozuklukları, şizofreni gibi düzelme ve yinelemelerle karakterize diğer nöropsikiyatrik hastalıklardan farklı olarak NGB’ler bireyin gelişimi boyunca sabit bir seyir gösterirler. Bu bozukluklar erkeklerde daha sık görülmektedir. Kalıtsallıkları yüksek olsa da etiyolojileri çok faktörlü olarak değerlendirilmektedir. Bu bozukluklar ve belirti kümeleri kendi aralarında yüksek düzeyde örtüşme göstermektedir.3,14
Otizm Spektrum Bozukluğu Olgularında Duyusal İşlemleme
Duyusal hassasiyetlerin DSM-5 ile OSB’nin tanı ölçütlerine eklenmesiyle duyusal işlemleme sorunlarının değerlendirilmesi tanısal sürecin bir parçası haline gelmiştir.3 Duyusal semptomların ergenlik ve yetişkinliğe kadar devam ettiğine dair artan kanıtlara rağmen, ileri yaş grupları için değerlendirme normları kısıtlıdır ve pediyatrik grupta saptanan profil ile uygun işlevsel hedeflerin belirlenememesi gibi sorunlar mevcuttur.15
Otizmin çekirdek belirtilerinden biri haline gelen atipik duyusal işlemleme OSB’li çocukların %95,0’ine varan oranlarda görülmektedir. Bu atipik işlemleme duyusal yanıtlılıkta azalma, duyusal arayış, duyusal kaçınma ve duyusal hassasiyetler şeklinde görülebilir. OSB’de en yaygın görülen profil duyusal yanıtlılıkta azalma olsa da bu bulgunun yaşla birlikte değişebileceği ve bu profili duyusal yanıtlılıkta artma ve duyusal arayışın takip edebileceği bildirilmiştir.16 OSB’li çocuklarda diğer gelişimsel yetersizlikleri olan veya nörotipik çocuklara oranla daha fazla duyusal semptom mevcuttur. Bu semptomlara yönelik değerlendirmelerde OSB’li çocuklarda dokunsal hassasiyetler, işitsel filtreleme sorunları, tat ve koku yanıtlarında bozulma ve sapmalar tespit edilmiştir.17 OSB’li bireylerde duyusal tepkilerin, aynı kişide duyusal uyaranlara hem artmış hem de azalmış tepkisellik şeklinde dalgalanabileceği de gösterilmiştir.18 Çalışmalara göre OSB’li bireylerin %42,0-88,0’i artmış duyusal yanıtlılığa sahiptir.19 Bu artmış duyusal yanıtlılık bireyin günlük yaşamını etkilemekte ve işitsel, görsel, dokunsal, tat gibi duyusal uyaranlara karşı ortaya çıkabilmektedir. Parlak ışıklar, alışveriş merkezleri veya trafikte karşılaşılabilecek sesler, belli dokuların ve etiket, düğme gibi materyallerin deriyle teması, belli dokulardaki ve tatlardaki yiyecekler bu bireyler için rahatsız edici olabilmektedir.19 OSB’li bireylerde duyusal hassasiyetler dokunulmaktan hoşlanmama, belirli dokulardaki kıyafetlerden ve kıyafetlerin etiketlerinden rahatsızlık duyma, tadı veya dokusu nedeniyle birtakım yemekleri yemeyi reddetme ya da sürekli belli yemekleri yeme konusunda direnç gösterme, zaman zaman şırınga ile beslenmek zorunda kalma, ışıklardan rahatsızlık duyma, diğer insanların fark etmediği sesleri işitme, günlük yaşamla ilişkili seslerden ve birtakım cihazların seslerinden rahatsızlık duyma gibi belirtilerle kendini gösterebilmektedir.20
Artmış duyusal yanıtlılık ve duyusal arayış 6-9 yaş grubunda zirveye çıkmakta ve sonrasında azalmaktadır. 21 Azalmış duyusal yanıtlılık ise gelişimin daha erken dönemlerinde görülür ve yaşla birlikte şiddeti azalmaktadır. Duyusal semptomlar uyuma yönelik davranışlar, rutin günlük aktiviteler, beslenme ve uyku ile ilişkilidir. Bu semptomlar aynı zamanda kısıtlı ilgi alanları ve tekrarlayıcı davranışlarda artışa sosyal işlevsellikte ise azalmaya neden olmaktadır. Duyusal semptomların yaşla değişimini inceleyen çalışmalarda çelişkili veriler elde edilmiştir.21 Otizmde duyusal özelliklerin yaşla değişimi nörotipik bireylerden farklılık göstermektedir. OSB’li grupta görsel ve işitsel hassasiyetler ileri yaşlarda azalırken tipik gelişim gösteren bireylerde bu hassasiyetler yaşla artış göstermektedir. Yine ileri yaştaki OSB’li bireylerde zamana bağlı olarak düzelme göstermeyen düşük dokunsal uyarılma eşiği dışında anormal duyusal işlemlemenin daha az olduğu gösterilmiştir.20 OSB’de seçici dikkat duyusal özelliklerle ilişkilendirilmektedir. Nesnelerin temel özelliklerine abartılı odaklanma, çocukların sesler, görüntüler ve dokunuşlarla ilgili deneyimlerini artırabilir ve aşırı tepkileri tetikleyebilir. Ayrıca, OSB’li çocukların nesnelerin yüzey özellikleriyle (nesnenin ucunun döndürülmesi veya ellerin yüzün önünde sallaması) meşgul olduğu zamanlarda gözlenen, “arayış davranışı” olarak sınıflandırılan ısrarcı uğraşıları ve tekrarlayan hareketleri aşırı seçici dikkatle ilişkilendirilmektedir.22
OSB’de Duyusal İşlemleme Sorunları ile İlişkili Durumlar
Artmış duyusal yanıtlılık hem nörotipik bireyler hem de NGB tanılı olanlarda çeşitli psikiyatrik tablolara neden olabilmektedir. Normal gelişim gösteren çocuklarda duyusal yanıtlılık arttıkça dışa ve içe yönelim sorunları artmakta toplumsal uyum yetileri ise azalmaktadır.23
OSB’de anksiyete ve artmış duyusal yanıtlılığın ilişkisini değerlendiren modeller artmış duyusal yanıtlılığın negatif koşullanmayı tetikleyerek anksiyeteye öncülük edebileceğini ya da anksiyetenin aşırı uyarılmışlık ve tehdit yanlılığına neden olarak nötr uyaranları klasik koşullanmayla olumsuz hale getirip, duyusal yanıtlılığı artırabileceğini öne sürmektedir. Diğer bir modelde ise anksiyete ve duyusal yanıtlılık artışı arasında nedensel değil etiyolojik bir ilişki olabileceği ve bu iki durumun amigdala etkinliğinde artışı ve benzer fizyolojik yolakları paylaşabileceği öne sürülmüştür.24 OSB’li çocuklarda artmış duyusal yanıtlılık izlemde anksiyete gelişimini yordayabilmekte ve anksiyete belirtilerini önceleyebilmektedir.25 OSB’de duyusal modülasyon sorunları arttıkça uyuma dönük davranışlar ve toplumsal beceriler azalmaktadır. Asperger sendromu tanılı bireylerde artmış duyusal hassasiyet ve düşük duyusal eşik anksiyete ile duyusal hassasiyetlerde azalma ise depresyonla anlamlı ilişkili göstermektedir.26 Ebeveyn bildirimlerine dayanarak OSB tanılı küçük çocuklardaki artmış ve azalmış duyusal yanıtlılık negatif duygulanım, anksiyete ve depresyonla ilişkili bulunmuştur.27 OSB’de duyusal hassasiyetler aynılıkta ısrar ve özgül fobi arasındaki ve ayrılık anksiyetesi ile aynılıkta ısrar arasındaki ilişkilere aracılık edebilir. Duyusal hassasiyetlerin bu rolleri nörotipik çocuklarda görülmemektedir.28 Diğer bir çalışmada da aynılıkta ısrar ve anksiyete arasındaki ilişkide duyusal kaçınmanın ve daha az önemde olsalar da duyusal hassasiyetlerin aracılık ettiği gösterilmiştir.29
OSB’de duyusal işlemleme farklılıkları davranışsal ve emosyonel sorunlar, kısıtlı ilgi alanları ve tekrarlayıcı davranışlar ile yakın ilişki göstermektedir.30 OSB’de tekrarlayıcı davranışların duyusal uyaranlarla ilişkili olduğu düşünülmekle birlikte bu davranışların tiksindirici/nötr uyaranlarla arttığı, ilgi çeken uyaranlarla azaldığı veya sonlandığı gösterilmiştir.31 OSB’li çocuklarda duyusal işlemleme sorunları arttıkça sınırlı ve tekrarlayıcı davranışlar da artış göstermektedir. Bu davranışlardaki artış duyusal yanıtsızlıktan ziyade özellikle artmış duyusal yanıtlılıkla ilişkili olabilir.32 OSB’de belirsizliğe tahammülsüzlük, anksiyete, duyusal hassasiyetler ve tekrarlayıcı davranışlar arasında anlamlı pozitif yönde ilişkiler görülmektedir.33
Artmış duyusal hassasiyetler OSB’li çocuklarda uykuya direnç, uyku başlangıcında gecikme, uyku süresinde değişimler, uyku anksiyetesi ve uyurgezerlik gibi uyku sorunlarıyla ilişki göstermektedir.34 OSB’li çocuklarda ince ve kaba motor becerilerdeki güçlükler de duyusal işlemleme sorunlarıyla ilişkili olabilir.35
OSB’de Duyusal İşlemleme Sorunlarının Nörobiyolojisi
OSB’li bireyler görüntülerin içerisindeki tekli ayrıntıları daha hızlı tespit edebilirken görüntülerdeki dikkat çeldiricilere daha düşük duyarlılık sergileyebilmektedir. Bu bireylerde binoküler rekabet görece zayıf olup hareketli cisimlerin yönlerinin belirlenmesinde de farklılıklar gösterilmiştir.36 Saf ses içeren işitsel uyaranların veya konuşma gibi karmaşık seslerin algılanması sırasında nöron yanıtları gecikebilmektedir. Bu bireylerde hem görsel hem de işitsel kortikal alanlarda gama aminobütirik asit (GABA) düzeylerinde azalma özgün duyusal farklara aracılık edebilir.36 OSB’de somatosensöriyel uyaranların inhibisyonunda fonksiyonel kusurlar mevcuttur. Dokunsal işlemleme ile ilgili sorunların altında zayıf duyusal filtreleme ile ilişkili olan ileri beslemeli inhibisyon bozukluğu, uygunsuz habitüasyon veya adaptasyonla ilişkili lateral inhibisyon kusurlarının etkili olduğu düşünülmektedir.37 OSB’li bireylerde görsel ve işitsel uyaranlar eş zamanlı verildiğinde duyusal yanıtlarda görülen abartılı tepkiler durum duyusal kapılama hipotezi ve çoklu duyusal bütünleştirme çalışmalarıyla tutarlıdır.38
Yüksek işlevli OSB’ler ve Asperger sendromlu bireylerde duyusal reaktivitenin elektrodermal aktivite aracılığıyla incelendiği bir çalışmada bu bireylerde yüksek uyarılma ve yavaş habituasyon veya düşük uyarılma ve hızlı habitüasyon şeklinde farklı örüntüler gösterilmiştir.39 OSB’li gençlerle yapılan bir fMRI çalışmasında bu bireylerin kontrol grubuna oranla yeni işitsel uyaranlara daha hızlı yanıtlar oluşturduğu ve özellikle sağ prefrontal-premotor bölge ile sol inferior parietal bölgelerde etkinliklerinin arttığı gösterilmiştir.40 Yüksek işlevli OSB’lerde tiksindirici işitsel ve görsel uyarılar sonrası duyusal işlemleme, emosyon regülasyonu, tehdit yanıtı gibi alanları düzenleyen primer duyusal korteks, limbik bölgeler ve orbitofrontal kortekste kontrollere göre etkinliğin duyusal yanıtlarla orantılı olacak şekilde arttığı saptanmıştır.41 Dokunsal uyaranlara verilen yanıtların psikofiziksel ölçümler ve işlevsel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) aracılığıyla değerlendirildiği bir çalışmada OSB’li bireylerin hoş ve nötr uyaranlara karşı azalmış yanıtlar ve hoş olmayan uyaranlara abartılı limbik tepkiler gösterme eğiliminde oldukları ortaya konmuştur.42 Bir diğer nörogörüntüleme çalışmasında hem OSB hem de DEHB’de duyusal semptomların korpus kallosum ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.43
DEHB Olgularında Duyusal İşlemleme
NGB’de duyusal işlemleme farklılıkları mevcuttur ve bozulmuş duyusal işlemleme iletişim, motor beceriler ve sosyal becerilerde yetersizliklerle ilişkili bulunmuştur.44 DEHB’li çocukların %40,0-60,0’ında duyusal girdilerin işlenmesinde problemler mevcuttur.45 DEHB’lerde duyusal işlemleme normal gelişim gösteren çocuklardan farklılık göstermektedir ve bu duyusal işlemleme sorunları agresyon, davranış bozukluğu örüntüleri ve bedensel yakınmalar ile ilişki gösterebilmektedir. Özellikle dokunsal hassasiyetler ile agresif davranışlar ve bedensel yakınmalar arasında ilişki olduğu gösterilmiştir.46 Bu duyusal işlemleme ve duyusal hassasiyetlerdeki farklılıklar anksiyete gibi içe yönelim sorunlarıyla ve karşıt olma karşı gelme bozukluğu gibi eş tanılarla ilişki göstermektedir.47,48 Duyusal artmış yanıtlılık gösteren DEHB’li çocuklarda anksiyete belirtileri bu duyusal özelliklere sahip olmayan DEHB’li çocuklar ve DEHB tanılı olmayan kontrollere oranla daha fazladır.48 Duyusal hassasiyetler ve fonksiyonel bozulma eşik altı DEHB bulgularının varlığında bile kendini göstermektedir. Artmış duyusal hassasiyetler klinik olarak üç ya da daha fazla DEHB semptomu olan çocuklarda emosyonel labilite ile hiperaktivite/dürtüsellik semptomları arasındaki ilişkiyi güçlendirmektedir.49 Yine DEHB’li çocuklarda görülen proprioseptif, görsel, işitsel, dokunsal duyusal işlemleme sorunlarının sosyal, davranışsal, işlevsel güçlükler ve öğrenme güçlükleriyle ilişkisi gösterilmiştir.50
DEHB’li çocuk ve gençlerde düşük kayıt, duyusal arayış, duyusal hassasiyet, duyusal kaçınma gibi duyusal alanların birçoğunda farklılık görülmekle beraber duyusal hassasiyetler bu grupta daha fazla bulunmuştur. Bununla beraber DEHB’de hiper/hiposensitivite alanlarında da farklılıkların olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.50,51 DEHB’li çocuklarda dikkat sorunlarının çoğu atipik duyusal arayışla beraberlik göstermekle beraber duyusal arayış örüntüleri ile dikkat sorunları arasında negatif yönlü bir bağlantı bulunmaktadır.52 Yine genel popülasyonda DEHB özellikleri ve duyusal işlemleme sorunları arasında ilişki olduğu, duyusal problemlerin DEHB özelliklerini öngördüğü gösterilmiştir.53 Bebeklik döneminde daha fazla aktivite, daha az uyum gösterebilme ve daha düşük eşikler, daha sonraki aşamalarda daha yüksek DEHB tanısı oranı ile ilişkilidir.54 Yapılan çalışmalarda dikkat güçlüğü çeken çocuklarda vestibüler duyusal farklılıkların mevcut olduğu ve bu farklılıkların çocukların hareket performansları ve beceri gelişimi üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir.54 DEHB’de duyusal hassasiyetlerin cinsiyetler arasındaki farklılıkları değerlendirildiğinde kız çocuklarda dokunsal hassasiyetlerin erkeklere göre daha fazla olduğu tespit edilmiştir.55 Duyusal işlemleme sorunlarının yaşa göre değişimi incelendiğinde bu sorunların yaşla birlikte hafif artış gösterdiği bu artışın özellikle işitsel işlemleme sorunları için anlamlı olduğu bildirilmiştir.54
Zihinsel Yetersizlik Olgularında Duyusal İşlemleme
ZY tanılı çocuklarda duyusal işlemleme tipik gelişim gösteren çocuklardan farklılıklar göstermektedir.56 Duyusal işlemleme sorunları ZY’de tüm seviyelerde görülmekle beraber ciddi düzeyde duyusal işlemleme sorunları en sık hafif ve ağır ZY olan çocuklarda tespit edilmektedir.57 ZY tanılı bireylerde duyusal işlemle sorunları arttıkça uyuma dönük işlevsel davranışlarda azalma meydana gelmektedir.58
ZY ile ilişkili farklı sendromların farklı duyusal profilleri mevcuttur. Cornelia de Lange sendromu (CdLS) duyusal hiposensitivite, Angelman sendromu (AS) duyusal arayış, Fragile X sendromu (FXS) duyusal hipersensitivite ile karakterizedir. AS ve CdLS’de yaşla birlikte duyusal özelliklerde anlamlı değişiklik görülmemektedir. FXS’de ise yaş arttıkça duyusal arayış ve vestibüler uyaranlara anormal yanıtlarda azalma tespit edilmiştir.58 Bu sendromlardan Williams sendromu tanılı bireylerde duyusal bütünleme sorunları, işitsel ve vestibüler uyaranlara karşı hipersensitivite saptanmıştır. Bu çocuklar okul öncesi dönemde oyuncakların ve çevrenin duyusal ayrıntılarına alışılmışın dışında ilgi duyabilir ve farklı yanıt örüntüleri gösterebilir.59 Williams sendromlu bireylerde duyusal hassasiyetler ve belirsizliğe tahammülsüzlük anksiyeteyi öngören faktörler olup duyusal hassasiyetler belirsizlik intoleransı ile anksiyete arasında aracı görev görmektedir.60 Prader-Willi sendromunda da ağrılı uyaranlara düşük yanıtlılık medyan sinirdeki aksonların sayısında azalma ile ilişkilendirilmektedir.61 Down sendromlu çocuklar, işitsel, görsel, vestibüler ve dokunsal işlemeyi içeren çoklu duyusal işlemede zorluklar yaşamaktadırlar ve bu duyusal işleme zorlukları okul etkinliklerine daha düşük katılım ve uyumsal davranışlarda azalma ile ilişkili bulunmuştur.62 Bu çocuklar tipik gelişim gösteren çocuklara göre çevresel ve bedensel duyumlara daha az yanıt verirken daha fazla duyusal girdi arayışı içerisindedirler. Yine bu çocuklarda işitsel uyaranları işlemleme ve dokunsal işlemleme farklılıkları görülebilir. Bazı çocuklarda saçların taranması ve giyinme gibi rutinler sırasında dokunsal hassasiyetler tespit edilirken diğer dokunsal alanlarda daha tipik yanıtlar oluşturdukları, duyusal oyunlardan hoşlanma, nesne ve insanlara dokunarak dokunsal uyaranlar arama gibi yanıtlar verdikleri görülmüştür.63
Tik Bozuklukları/Tourette Sendromu Olgularında Duyusal İşlemleme
Duyusal problemler Tourette sendromunda (TS) da mevcut olup bu sendromda duyusal özellikler, araştırmacılar tarafından, “öncül his” ve “duyusal hassasiyetler” olarak ikiye ayrılmaktadır.64 Öncül hisler tik başlamadan hemen önce gelen ve bireyler için genellikle rahatsızlık verici olan, tiklerin ortaya çıktığı anatomik bölgelerde ağrı, kaşınma, gerilme gibi duyumlar yaratan hislerdir. Öncül hisler TS’li bireylerin %90,0’ında görülmektedir. İçsel veya dışsal uyaranlara karşı artmış duyusal hassasiyetler ise TS’li bireylerin %80,0’inde görülmekle beraber genellikle tik şiddetinden bağımsız ayrı bir patoloji olarak ele alınmaktadır.64 TS’de dokunsal ve görsel işlemleme, istemli hareketler sırasında proprioseptif geribildirim ile ilgili farklılıklar mevcuttur.64 Ayrıca parvalbumin pozitif GABA internöronları aracılığıyla yapılan duyusal kapılamada sorunlar görülebilmektedir.64 TS’de hastaların algıladıkları hassasiyetlerin artmış periferik algılamadan ziyade merkezi işlemleme farklılıklarından kaynaklandığı düşünülmektedir.65 TS’li çocuklarda sensorimotor kapılama yetersizdir ve bu durum somatosensoriyel uyaranların üst düzey entegrasyonundan sorumlu beyin bölgelerinin etkinliğinde azalma ile ilişkilendirilmiştir.66 TS’de azalmış GABA konsantrasyonunun hem motor tikler hem de duyusal problemlerle ilişkili olduğu düşünülmektedir.67 Bu çocukların primer sensörimotor korteksinde GABA konsantrasyonu kontrollere oranla azalmıştır ve dokunsal algı ve adaptasyon görevleri sırasında bozulmuş performans sergilemektedirler. GABA konsantrasyonunda azalma motor tik şiddetiyle de ilişki göstermektedir.67 TS’li çocuklar tekrarlayıcı dokunsal uyaranlar karşısında anormal habituasyon sergilerken görsel işlemleme özellikleri de tipik gelişim gösteren akranlarından farklıdır.68 Kronik tik bozukluk ve TS tanılı bireylerde duyusal hassasiyetler kontrollere göre daha fazla olup obsesif kompulsif semptom şiddetiyle bağımsız olarak ilişki göstermektedir.68 TS’li çocuklarda duyusal işlemleme sorunları arttıkça yaşam kalitesi bozulmakta ve günlük yaşamsal etkinliklerine katılım düşmektedir .69
Sonuç
Duyu bütünleme sorunlarının genel toplumda %16,0’ya varan oranlarda bulunduğu, nörogelişimsel sorunları olan çocuklarda bu oranın daha da yüksek olduğu bildirilmektedir.NGB’de en sık rastlanan duyusal işlemleme sorunları Tablo 2’de belirtilmiştir. Duyusal bütünleme sorunlarının psikopatoloji, klinik semptomlar ve uyumu bozucu davranışlarla nörobiyolojik ve nörobilişsel ilişkisi ile bu ilişkinin yansımalarının önemli araştırma alanları olduğu düşünülmektedir. Çocuk ve ergenlerin klinik değerlendirmesinde duyusal gelişimsel süreçlerin ayrıntılı gözden geçirilmesinin çocuğa özgü ve bütüncül bir tedavi yönlendirmesi yapabilmek için önemli olduğu vurgulanabilir.
Etik
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: F.T., S.K., Dizayn: F.T., S.K., Veri Toplama veya İşleme: F.T., S.K., Analiz veya Yorumlama: F.T., S.K., Literatür Arama: F.T., Yazan: F.T., S.K.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.