ÖZ

Transkraniyal manyetik uyarım (TMU), nörolojik ve psikiyatrik hastalıkların tedavisinde ve nörofizyolojik araştırmalarda kullanılmaya başlanan yeni bir yöntemdir. Bu gözden geçirmede çocuk ve ergen psikiyatri alanında TMU uygulamaları hakkında güncel bilgilerin paylaşılması amaçlanmıştır. Çalışma kapsamında çeşitli veri tabanlarından “TMU”, “adolesan depresyon”, “otizm spektrum bozukluğu (OSB)”, “Tourette sendromu (TS)”, “Şizofreni” ve “Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB)” anahtar kelimeleri kullanılarak ulaşılabilen, çocuk ve ergenlik dönemiyle ilgili, İngilizce ve Türkçe dilinde yayınlanmış toplam 60 makale gözden geçirilmiştir. Yapılan çalışmalar, çocuk ve ergen psikiyatri alanında adolesan depresyonu, TS, OSB, DEHB, şizofreni tanılı olgulardan uygun olgular seçilerek, TMU’nun güvenle uygulanabileceğini ve tedaviye katkıda bulanabileceğini ortaya koymuştur. Çocuk ve ergen ruh sağlığı ve hastalıkları alanında özellikle tedaviye yanıt alınamayan durumlarda TMU tedavisi de mutlaka akılda tutulmalıdır. Bu konuda yapılacak uzunlamasına çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Giriş

Transkraniyal manyetik uyarım (TMU), nörolojik ve psikiyatrik hastalıkların tedavisinde ve nörofizyolojik araştırmalarda kullanılmaya başlanan yeni bir yöntemdir. Bu yöntem, elektrik ve manyetik alan enerjisinin birbirine dönüşebilmesi ilkesine dayanmaktadır.¹

TMU uygulamalarının tarihte ilk kez fizikçi bir hekim olan Arsene d’Arsonval tarafından uygulandığı bildirilmiştir.² Modern TMU uygulamaları ise 1985 yılında Barker ve ark.³ tarafından kullanılmaya başlanmıştır. Bu uygulamaların, Amerikan İlaç ve Gıda Dairesi (FDA) tarafından onaylanması ise 2008 yılında olmuştur. İlk olarak ilaç tedavisine dirençli erişkin depresyon olgularında tedavi seçeneği olarak uygulanmaya başlanmıştır.⁴ 2018 yılında ise erişkin obsesif kompulsif bozukluk (OKB) hastalarında kullanımı için onay almıştır.⁵

TMU cihazı, manyetik alan oluşturan bir depolama kapasitörü, bir uyarıcı bobin (coil) ve zamanlama sisteminden oluşmaktadır. Saçlı deriye tutulan bir bobin aracılığıyla oluşturulan manyetik alan, bobinin altındaki kortikal nöronları indükleyerek bölgesel bir depolarizasyon oluşturur ve bu depolarizasyon, sinaptik bağlantılar ile ilgili bölgelere yayılır.⁶ Bu uyarımlar, beyinde bölgesel ya da genel aktivite değişiklikleri ile sonuçlanır. TMU uygulamalarının etkinliği kullanılan bobinin özelliğine, uygulanma sırasındaki yerleşimine, frekansına, atım süresine ve sayısına bağlı olarak değişiklik gösterebilmektedir.⁷ TMU’nın yaygın olarak kullanılan üç türü bulunmaktadır: Tek faz uyarım (single pulse), çift faz uyarım (paired-pulse) ve tekrarlayıcı (repetitive) TMU. Tek uyarım ve eşleştirilmiş uyarım TMU daha çok nörofizyolojik araştırmalar için kullanılırken; tekrarlayıcı TMU (r-TMU) daha çok tedavi amaçlı kullanılmaktadır.⁸ Bu uygulamalarda düşük frekanslı (1 Hz ve altı) ve yüksek frekanslı (1 Hz üstü) olmak üzere iki farklı kullanım gözlemlenmektedir. Düşük frekanslı uyarımların etkilediği bölgenin aktivitesini baskıladığı; yüksek frekanslı uyarımların ise artırdığı bildirilmiştir.⁹ Tek faz uyarım TMU, primer motor korteks (M1) bölgesine uygulanır. Uygulama sonrası nörokimyasal değişiklikler ile bir elektriksel uyarı oluşur. Bu uyarım, kortikospinal yolaklar aracılığıyla periferik kaslara iletilir ve kasta kasılmaya sebep olur. Bu uyarımın, karşı periferik kasta oluşturduğu elektriksel potansiyel “motor uyarılmış potansiyel” olarak tanımlanır.¹⁰ Bu uyarımın, kortikospinal uyarılabilirliğin göstergesi olarak kullanılabileceği¹¹ bildirilse de sonraki yıllarda yapılan çalışmalar bu durumun intrakortikal bağlantıların işlevselliği hakkında da bilgi verebileceği bildirilmiştir.¹² Başparmağın abdüktor pollicis brevis kasında seğirmeye sebep olduğu en düşük şiddetteki uyarım ise “motor eşik (ME)” değer olarak tanımlanır. ME değerin yüzdesi TMU uygulamasının şiddetini belirlemekte kullanılır. Tedavi dozu için atım şiddeti genellikle %80 ila %120 arasında değişmektedir. Örneğin depresyon hastalarında çoğunlukla ME’nin %120’si şiddetinde uygulandığı bildirilmektedir.^{13, 14} Tek faz uyarım TMU çalışmaları genellikle elektromiyografi (EMG) ile birlikte yapılmaktadır.

Çift faz uyarım TMU, intrakortikal inhibisyon ve fasilitasyon (kolaylaştırma) işlemleri hakkında bilgi almak için geliştirilmiştir.¹⁵ Çift faz uyarım TMU uygulamasında M1 üzerine farklı zamanlarda iki uyarım verilmektedir. Bunlardan ilki “durum uyarımı” (CS); ikincisi ise “test uyarımı”dır (TS). Eşik altı CS ve eşik üstü TS arasındaki süre 1-6 msn arasında olduğu zaman MEP’te baskılanma olur ve bu durumun Gama aminobütirik asit tip A (GABA-A) reseptörleri ile ilişkili kısa interval intrakortikal inhibisyonu (SICI) yansıttığı düşünülür.¹⁶ İki uyarım arasındaki süre 10-25 msn çıktığı zaman ise sonuç MEP oluşumu kolaylaşır. Bu durum ise N-metil-D-aspartat (NMDA) glutamat reseptörü, GABA-A reseptörü ve nöradrenalin (NA) reseptörleri ile intrakortikal fasilitasyonu (ICF) gösterdiği düşünülür.¹⁵ Eğer her iki uyarım da eşik üstü ve iki uyarım arası 50-200 msn ise GABA-B reseptörü ile ilişkili uzun interval intrakortikal inhibisyonu (LICI) değerlendirmek için kullanılır.¹⁷ R-TMU ise çeşitli frekans ve şiddette uyarımlar ile hedef bölgede kalıcı değişiklikler oluşturabilmek için geliştirilmiştir. Uzun süreli uyarımların, GABAerjik ara nöronlar, NMDA glutamat reseptörleri aracılığıyla sinaptik bağlantıları etkileyerek, kortikal plastisiteyi değiştirebileceği düşünülmektedir.^{15, 18} Ayrıca bazı çalışmalarda r-TMU uygulamalarının nöronlar içerisinde NMDA reseptör bağımlı uzun süreli potensiyasyon (long term potentiation) ve uzun süreli depresyon mekanizmalarını etkilediği bildirilmektedir.¹⁵ TMU’nun etki mekanizması tam olarak bilinmese de membran potansiyelinde değişiklik, nöroplastisite, nörogenezis, kortikal eksitabilite, nöromodülasyon, nörotransmitterlerin ve nörotrofik faktörlerin salınımında değişiklikler gibi pek çok etkisi olduğu düşünülmektedir.¹⁹ TMU uygulamaları sırasında en sık bildirilen yan etki baş ağrısı (%11,5) iken; diğer yan etkiler saçlı deride hassasiyet (%2,5), işitme eşiğinde değişiklikler ve nadiren de olsa epilepsi ve senkoptur.²⁰ Ayrıca yapılan çalışmalarda TMU’nun uzun süreli bilişsel, nörolojik veya kardiyovasküler kalıcı bir yan etkisi olmadığı bildirilmiştir.²¹ Son yıllarda yapılan çalışmalar TMU’nun güvenilir bir tedavi yöntemi olduğunu göstermiş ve uluslararası uzman görüşünü içeren bir konsensüs hazırlanmıştır.²² Girişimsel olmayan bir yöntem olan TMU, depresyon başta olmak üzere, travma sonrası stres bozukluğu, OKB gibi psikiyatrik hastalıklarda; inme, hareket bozukluları, amiyotrofik lateral skleroz, epilepsi, multipl skleroz, vb. nörolojik hastalıkların tedavisinde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.²² Çocuk ve ergen psikiyatri kliniklerinde kullanımı ise henüz sınırlıdır. Bu alanda yapılan çalışmalar genellikle olgu sunumu ya da pilot çalışmalar şeklindedir. TMU uygulamaları, çocuk ve ergen psikiyatri alanında daha çok tedaviye dirençli ergen depresyonu üzerine odaklansa da; dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), otizm spektrum bozukluğu (OSB), tik bozukluğu [Tourette sendromu (TS)] ve erken başlangıçlı şizofreni tedavisinde etkili olabileceği bildirilmiştir.²³

Bu derlemede, çocuk ve ergen psikiyatri alanında TMU uygulamaları hakkında güncel bilgilerin paylaşılması amaçlanmıştır.

Major Depresif Bozukluk

Ergenlikte görülen depresyon, akademik başarısızlık, iş gücü kaybı, madde kötüye kullanım bozukluğu, ergen gebeliği ve tamamlanmış intihar girişimiyle sonuçlanabilen önemli bir sağlık sorunudur.²⁴ Epidemiyolojik çalışmalarda yaşam boyu yaygınlığı %14-20 olarak bildirilmiştir.²⁵ Ergenlikte depresyonun, ilaç tedavisine geç yanıt vermesi, komorbid durumların varlığı ve sık görülen nüksler alternatif tedavi arayışını gündeme getirmiştir. Psikoterapi (bilişsel davranışçı terapi) ile ilaç tedavisinin (seçici serotonin geri alım inhibitörü) birlikte denenmesine rağmen yanıtsız kalan olgularda r-TMU uygulamaları araştırılan bir tedavi yöntemi haline gelmiştir. TMU’nun, depresyonda bozulan kortikal GABAerjik ve glutamaterjik yolaklar arasındaki dengeyi düzenleyerek tedaviye katkı sağladığı düşünülmektedir.²⁶ FDA, erişkin depresyonda sol dorsolateral prefrontal kortekse (DLPFC), %120 MT şiddetinde, 10 Hz frekansında TMU uygulamasını 4-6 hafta süresince önermektedir.²² Depresyonun olumsuz düşünceler, anhedoni, motivasyon kaybı, intihar düşüncesi gibi belirtilerine sol DLPFC’e uygulanan yüksek frekanslı (10 Hz) r-TMU uygulamalarının; anksiyete, uykusuzluk, irritabilite, ajitasyon gibi belirtilerine ise sağ DLPFC’e uygulanan düşük frekanslı (1 Hz) r-TMU uygulamalarının faydalı olduğu bildirilmektedir.²⁷ Ergenlikte depresyon tedavisine yönelik r-TMU uygulamaları ile ilgili çalışmalar son yıllarda artmaya başlamıştır. Bu alandaki çalışmalar çoğunlukla olgu serisi ya da pilot çalışmalardan oluşmaktadır. Tablo 1’de yapılan çalışmalar ile ilgili bilgiler sunulmuştur.

Depresyon, TMU tedavisi ile ilgili en çok çalışılan psikiyatrik hastalıklardan biridir. Yapılan çalışmalarda elde edilen veriler arasında farklılıklar bulunsada, TMU uygulamalarının depresyon tedavisinde alternatif bir tedavi yöntemi olabileceği, güvenilir ve iyi tolere edilebilen bir yöntem olduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte, adolesan ve çocukluk döneminde kullanımı için randomize kontrollü, geniş örneklemli çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Otizm Spektrum Bozukluğu

TMU uygulamaları, hem otizmin etiyolojisine yönelik yapılan nörofizyolojik çalışmalarda hem de tedavi denemelerinde kullanılmaktadır.

Son zamanlarda otizm etiyolojisine yönelik yapılan çalışmalar, beyinde nöronal ağ oluşumunda işlev bozukluğu, anormal sinaptik plastisite ve kortikal eksitasyon/inhibisyon oranında değişiklikleri içeren atipik beyin gelişimi üzerine odaklanmıştır.²⁸ TMU uygulamalarının erişkinlerde ve ergenlerde kullanımının yaygınlaşması, yan etki bildiriminin az olması ve girişimsel olmaması otizm çalışmalarında kullanılmasını kolaylaştırmıştır.²⁹ Yapılan çalışmalarda elde edilen bilgilerin paylaşılması için, 2014 yılından beri her yıl, “Transcranial Magnetic Stimulation Therapy for Autism Consensus Conference” adlı konferans düzenlenmektedir.²⁹

OSB’nin etiyolojisine yönelik yapılan nörofizyolojik araştırmaları TMU çeşitlerine göre inceleyelim:

Tek faz uyarım TMU, otizm tanılı bireylerde kortikospinal eksitabilite seviyesini ölçmek veya görsel bir uyarana oluşan yanıtı değerlendirmek için kullanılmıştır. Yapılan 6 farklı çalışmada otizmli olgular ile sağlıklı kontroller arasında ME ve MUP arasında fark bulunmamıştır.¹⁵ Ayrıca farklı çalışmalarda, otizmli olgularda ayna nöron etkisini incelemek için, OSB tanılı olguların başka bir insanın hareketlerini gözlemlerken, M1 eksitabilitesi incelenmiştir.^{15, 30-32} Ancak çalışma sonuçları birbiriyle tutarsızlık göstermiştir. Enticott ve ark.³⁰, bu tutarsızlığın sebebini gözlemlenen hareketin farklılığı ile açıklamıştır.³⁰ Çift faz uyarım TMU uygulamaları, otizmli olgularda intrakortikal inhibisyon ve fasilitasyon (SICI, ICF ve LICI parametreleri aracılığı ile) incelemek için kullanılmıştır. Bazı çalışmalarda OSB tanılı olgularda SICI^{33, 34} ve ICF ölçümlerinde^{30, 34, 35} fark tespit edilememiş iken; bazı çalışmalarda anormal intrakortikal inhibisyon tespit edilmiştir.^{30, 35, 36} Yazarlar veriler arasındaki bu tutarsızlığı, anormal intrakortikal inhibisyonun otizmin bazı alt gruplarında görülebileceği şeklinde yorumlamıştır.¹⁵ Özetle çalışmalardan elde edilen bilgiler arasında tutarsızlıklar bulunmaktadır. OSB tanılı bireylerde tespit edilen nörofizyolojik bulgulardaki farklılıkların, otizmin nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu henüz tam olarak bilinmemektedir. Bu alanda, otizme eşlik eden anlıksal yeti yitimi, epilepsi vb. hastalıkların ve ilaç kullanım durumlarının dışlandığı geniş örneklemli çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. OSB’nin tedavisine yönelik r-TMU uygulamaları değerlendirildiğinde: r-TMU, son yıllarda nörolojik ve psikiyatrik birçok hastalığın tedavisi için uygulanmaktadır. Düşük ve yüksek frekanslı r-TMU uygulamasının kullanıldığı otizm ile ilgili çalışmalar ve olgu serileri bulunmaktadır. Tablo 2’de bu çalışmalar özetlenmiştir. Bu çalışmalardan elde edilen veriler, r-TMU uygulamalarının otizmi tamamen iyileştirmediği, ancak otizme eşlik eden tekrarlayıcı davranışlar, sosyal ilişkilerdeki kısıtlılıklar gibi özel belirtilere iyi gelebileceğini göstermektedir.¹⁵ Casanova ve ark.³⁷, OSB etiyolojisinde suçlanan “kortikal inhibisyon eksikliği” görüşünden yola çıkarak, olası kortikal eksitabiliteyi bastırmak için sol DLPFC alanına, düşük frekanslı r-TMU uygulamasında bulunmuşlar ve OSB tanılı olgularda irritabilite ve tekrarlayıcı davranış oranlarında anlamlı azalma tespit etmişlerdir.³⁷ Yine benzer protokol ile r-TMU uygulamasında bulunan farklı çalışmalarda ise elektroensefalografi (EEG)’de düzelme^38-41 ve otonomik dengede iyileşme gibi olumlu değişiklikler bildirilmiştir.⁴⁰ Fecteau ve ark.⁴², düşük frekanslı r-TMU uygulamasını sol pars triangularis ve sol pars opercularis bölgesine uygulamıştır. Sol pars triangularis bölgesinde uygulandığında OSB tanılı olgularda “nesne isimlendirme” artma gözlemlenirken, sol pars opercularise uygulandığında azalma gözlemlenmiştir.⁴² Enticott ve ark.⁴³ ise düşük frekanslı r-TMU uygulamasını suplementer motor alan ve M1 bölgesine uygulamıştır. İlk seans uygulamasından sonra, OSB tanılı olgularda hareket ile ilişkili EEG kortikal potansiyellerinde artış gözlemlenmişse de bu durumun motor davranışlarda gözlemlenebilen bir yansıması olmadığı bildirilmiştir.⁴³

2019 yılında yayımlanan başka bir çalışmada ise 16 OSB tanılı bireye sol DLPFC’e düşük frekanslı (1 Hz) r-TMU uygulaması yapılmış, 16 OSB tanılı olgu ise bekleme listesinden dâhil edilmiştir. Uygulama öncesi ve sonrası EEG ölçümleri yapılmış ve Otizm Davranış Kontrol listesi (ABC) skorlarına bakılmıştır. Bilişsel fonksiyonları değerlendirmek için kullanılan zirve alfa frekansı (peak alpha frequency), r-TMU uygulaması sonrası frontal, temporal ve oksipital bölgelerde anlamlı artış göstermiştir. Ayrıca santral bölge ile sağ temporal bölge arasındaki alfa koheransında da anlamlı artış saptanmıştır. ABC skorlarında da r-TMU uygulaması sonrası olumlu etki gözlemlenmiştir.⁴⁴ Yüksek frekanslı r-TMU uygulamaları ise OSB etiyolojisinde suçlanan düşük aktiviteli bölgeleri ve bağlantıları aktivasyonunu artırmak için uygulanmıştır. Enticott ve ark.⁴⁵, çift kör randomize sham kontrollü çalışmasında, erişkin OSB olgularının bilateral medial prefrontal korteksine yüksek frekanslı (5 Hz) r-TMU uygulamıştır. Uygulama sonrası r-TMU uygulanan grupta Ritvo Otizm Asperger tanı ölçeğinin sosyal ilişki alt ölçeği skorlarında anlamlı fark tespit edilirken; kişilerarası tepkisellik ölçeği, otizm spektrum anketi ve zihin okuma testi deneylerinde anlamlı farklılık tespit edilememiştir.⁴⁵ Panerai ve ark.⁴⁶ yaptığı başka bir çalışmada ise anlıksal yeti yitimi eşlik eden OSB tanılı bireylere yüksek frekanslı (8 Hz) r-TMU uygulaması sol premotor korteks bölgesine uygulanmıştır. Yazar uygulama sonrası el-göz koordinasyonunda artış olduğunu bildirmiştir.⁴⁶

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu

DEHB, yaygın görülen bir nörogelişimsel bozukluktur ve tüm dünyada prevalansı %5,9-7,1 arasında değişmektedir.⁴⁷ Çocukluk çağında başlayan ve erişkin dönemde devam eden bu hastalık, sosyal ve akademik yaşamda ciddi zorluklara sebep olmakta, toplum sağlığına ve sağlık sistemine ciddi yük getirmektedir.⁴⁸ DEHB olgularının bazılarının ilaç tedavisine yanıt vermemesi, bazılarının ise sosyal damgalanma, ilaç yan etkisi gibi sebeplerden dolayı tedaviyi bırakması DEHB’de alternatif tedavi arayışını gündeme getirmiştir. Bu doğrultuda r-TMU uygulamaları erişkin ve ergen DEHB olgularında denenmeye başlanmıştır. DEHB tanılı olgularda tedavi yöntemi olarak r-TMU uygulamaları kullanılan çalışmaları şu şekilde gözden geçirebiliriz: Bloch ve ark.⁴⁹ 2010 yılında, 13 erişkin DEHB tanılı olguların bir kısmına aktif olmayan sham TMU, bir kısmına ise aktif r-TMU uygulamıştır. TMU uygulaması, sağ DLPFC bölgesine, tek seans, yüksek frekans (20 Hz), %100 MT ile yapılmıştır. Aktif r-TMU uygulaması alan bireylerin kendi doldurdukları ölçeklerin “dikkatsizlik” alt ölçeğinde anlamlı fark bulunurken; “hareketlilik” alt ölçeğinde anlamlı fark bulunmamıştır.⁴⁹ Weaver ve ark.⁵⁰ ise çift kör sham-kontrollü çalışmasında, 17-21 yaş DEHB tanılı 9 bireyin sağ DLPFC bölgesine, 10 seans, %100 MT, yüksek frekanslı (10 Hz) r-TMU uygulaması yapmıştır. Ancak ne klinik ölçek skorlarında ne de yürütücü işlev fonksiyonlarının değerlendirildiği testlerde gruplar arası anlamlı fark tespit edilememiştir.⁵⁰ Açık etiketli olarak planlanan başka bir çalışmada ise 7-12 yaş arası 10 DEHB tanılı çocuğa, 5 seans, sol DLPFC bölgesine düşük frekanslı (1 Hz), %90 MT şiddetinde r-TMU uygulaması yapılmış, uygulamadan 1 hafta sonra öğretmen formunun “dikkatsizlik” alt ölçeği ve ebeveyn formunun “hiperaktivite/dürtüsellik” alt ölçeği skorlarında düşme saptanmıştır.⁵¹ Son olarak, Paz ve ark.⁵² ise 26 erişkin DEHB tanılı olgu ile randomize sham kontrollü bir çalışma planlamışlar ve r-TMU uygulamasını, bilateral DLPFC’e, yüksek frekanslı (18 Hz), %120 MT, 20 seans şeklinde uygulamışlardır. Ancak klinik ölçek skorlarında gruplar arasında anlamlı fark tespit edilememiştir.⁵²

r-TMU uygulamalarının, DEHB tedavisinde farmakolojik olmayan alternatif bir tedavi yöntemi olarak kullanılması ile ilgili yapılan çalışmalardan elde edilen bilgiler birbiriyle tutarsızdır ve çalışmalar çoğunlukla erişkin DEHB tanılı olgular ile yapılmıştır. Çocukluk çağı DEHB tanılı olguların yer aldığı, geniş örneklemli, randomize çift kör çalışmalara ihtiyaç vardır.

Tourette Sendromu

TS, istem dışı gerçekleşen, tekrarlayıcı, ani hareketler veya seslerden oluşan nörogelişimsel bir bozukluktur. Günlük hayatta işlevselliği önemli ölçüde etkileyen bu hastalığın etkili bir tedavi yöntemi henüz yoktur. İlaç tedavisi ve davranışsal müdahale yöntemleri hastalara uygulanmaktadır, ancak bu tedavilerin etkisi kişiler farklılık göstermektedir. Son on yılda, TS olgularının tedavisinde girişimsel olmayan beyin uyarım yöntemleri (r-TMU, teta burst stimulasyon, transkranial direkt akım stimulasyonu vb.) uygulanmaya başlanmıştır. Suplementer motor alana veya M1 uygulanan bu yöntemlerin tikleri azalttığı yönünde görüşler bulunmaktadır.⁵³ Tablo 3’te, çocukluk döneminde TS tedavisinde TMU uygulamaları ile ilgili yapılan çalışmalar sunulmaktadır.

Şizofreni

Şizofreni, sanrı, varsanılar, dezorganize davranışlar ve sosyal işlev bozukluğu ile karakterize edilen bir psikiyatrik hastalıktır. Erken başlangıçlı şizofreni ise çocukluk çağında başlayan nadir görülen bir hastalıktır. Kronik bir hastalık olan şizofrenin tedavisinde farmakolojik tedaviler ve psikososyal müdahaleler yer almaktadır. Son zamanlarda, r-TMU uygulamaları şizofreni olguları için de denenmeye başlanmıştır. Şizofreninin pozitif bulgularından olan işitsel halüsinasyonların, sol temporal ve pariyetal bölgedeki anormal aktivasyon sonucu ortaya çıktığı bildirilmektedir.⁵⁴Bu bölgeye uygulanan düşük frekanslı TMU uygulamalarının, tedaviye dirençli işitsel halüsinasyonları azalttığı bir meta analiz çalışmasında bildirilmiştir. Ancak şizofrenin diğer pozitif belirtileri üzerine etkisi gözlemlenmemiştir.⁵⁵ Walter ve ark.⁵⁶ 2001 yılında, 18 yaşında şizofreni tanılı 3 erkek bireye 10 seans, sağ frontal kortekse lokalize, yüksek frekanslı (18 Hz) r-TMU uygulamasında bulunmuştur. Olguların ikisinin pozitif ve negatif semptomlarında iyileşme; diğer olgunun ise halüsinasyon, ajitasyon ve global işlevselliğinde iyileşme gözlemlenmiştir. Olgularda herhangi bir yan etki bildirilmemiştir.⁵⁶ Bir başka olgu ise Fitzgerald ve ark.⁵⁷ tarafından bildirilmiştir. Fitzgerald ve ark.⁵⁷ çok erken başlangıçlı şizofreni tanısı alan, klozapin tedavisine dirençli 18 yaşındaki bir kadın olgunun sol temporopariyetal bölgesine, 10 seans, düşük frekanslı (1 Hz), %90 MT r-TMU uygulamışlardır. Olgunun PANS skorlarında düşme ve halüsinasyonlarında azalma saptamışlardır.⁵⁷ 2007 yılında Jardri ve ark.⁵⁸ ise 11 yaşında tedaviye dirençli bir şizofreni hastasına önce nörogörüntüleme ile aktivite artışı olan alanı tespit etmişler; sonra aktivite artışı olan sol temporopariyetal bölgeye 10 seans, düşük frekanslı (1 Hz) r-TMU uygulamasında bulunmuşlardır. Uygulama sonrası olgunun halüsinasyonlarının %50 oranında azaldığı, klinik global izlem skorlarında iyileşme olduğu ve bu iyilik halinin 5 hafta sürdüğü ve herhangi bir yan etki görülmediği bildirilmiştir.⁵⁸ TMU uygulamasının şizofreni tanılı olguların tedavisinde alternatif olarak kullanılabilmesi içini geniş örneklemli, randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Sonuç

TMU uygulamaları ile ilgili yapılan çalışmalar son on yılda artış göstermiştir. Yapılan çalışmalar, bu uygulamaların yan etkisinin az olduğunu ve hastalar tarafından iyi tolere edilebildiğini göstermiş olmasına rağmen; TMU uygulaması ile ilgili etik endişeler devam etmektedir.

Klinisyen ve araştırmacılar, bir hastaya TMU uygulamasına karar vermeden önce; “önce zarar verme” ilkesini göz önünde bulundurmalıdır. Ardından hasta ve yakınlarından bilgilendirilmiş onam almalı ve kararı etik ilkeler ışığında hasta ve yakınları ile birlikte vermelidir⁵⁹. Uluslararası konsensüs yazılarında ve yapılan panellerde; tek faz ve çift faz uyarım TMU uygulamalarının çocuk ve ergenler için kullanımının güvenli olduğu; ancak r-TMU uygulamalarının ise uzun vadeli etkisi tam olarak bilinmediği için çocuk ve ergenlerde kullanımı hususunda endişeler olduğu bildirilmiştir. Aynı zamanda yazarlar, r-TMU uygulamalarının ilaç tedavisine dirençli nörolojik ve psikiyatrik hastalıkların tedavisinde, aile ile iş birliği içerisinde bilgilendirilmiş onam alınarak, iki yaş üzeri çocuklarda kullanılabileceğine de bildirmişlerdir²³. Dolayısıyla TMU uygulamayı planladığımızda yararlarını ve tedaviye etkisini olası endişeler ve bilinmezlikler ile iyi kıyaslamalı ve kararı dikkatli verilmelidir. TMU uygulamalarının sürekli yenilenen ve gelişen çocuk ve ergen beyni üzerindeki etkilerinin belirlenebilmesi için randomize, kontrollü, uzunlamasına izlem çalışmalarına ihtiyaç duyulmaktadır.