ÖZ

Alışkanlık Tersine Çevirme Eğitimi (ATÇE) 9 yaş ve üzeri çocuk ve gençlerde görülen motor ve vokal tiklerin tedavisinde ilaç tedavisine yardımcı ya da alternatif olabilecek davranışçı terapi ilkeleri kullanan bir eğitimdir. İçeriğinde birden fazla terapi bileşeni bulunan eğitimin etkinliği ile ilgili akla takılan sorular olmakla birlikte, bugüne kadar yapılan bilimsel araştırmalarda diğer terapi yöntemlerine göre etkinliği konusunda olumlu sonuçlar bulunmaktadır. Bu gözden geçirmede, ATÇE’nin içerisindeki bileşenler ile yapılan bilimsel araştırmalar gözden geçirilecektir.

Giriş

Tourette Bozukluğu (TB), gelip geçici ya da kronik motor ve vokal tiklerin tedavisinde farmakoterapi önemli bir rol oynamasına rağmen, ilaçların yan etkileri ve uzun süreli kullanımda bu yan etki risklerinin artması nedeniyle konservatif yaklaşımlar tedavide birinci sırada önerilmektedir.^{1, 2} Bu yaklaşımlar arasında, Alışkanlık Tersine Çevirme Eğitimi (ATÇE) ve Tikler için Kapsamlı Davranışsal Müdahalenin (TKDM) etkinliği birçok araştırma ile değerlendirilmiştir.

ATÇE; 9 yaş ve üzeri çocuk ve gençlerde görülen TB dahil olmak üzere, gelip geçici ya da kronik motor ve vokal tiklerin tedavisinde ilaç tedavisine yardımcı ya da alternatif olarak kullanılabilecek davranışçı terapi ilkeleri kullanılan bir eğitimdir.³ ATÇE, tik bozukluklarını tedavi etmekten çok, hastaya etkili tik yönetim stratejilerini öğreten bir eğitimdir. Bu eğitimin içerisinde; farkındalık eğitimi (FE), edimsel koşullanma yönetimi, gevşeme eğitimi, yarışan cevap eğitimi (YCE), sosyal destek ve genelleme eğitimi bulunur.⁴ TKDM ise, orijinal ATÇE protokolünü genişleten ve psiko-eğitim, işlev temelli müdahale ve nüks önlemeyi de içeren çok bileşenli bir davranış tedavisidir.⁵ Artan kanıtlara bağlı olarak, Avrupa Tourette Sendromu Araştırmaları Derneği ve Kanada Tik Bozukluklarının Kanıta Dayalı Tedavi Algoritması, TKDM programlarını tik bozuklukları için birinci basamak tedavi olarak kabul etmiştir.^{6, 7} Standart TKDM protokolü, 10 hafta boyunca tamamlanan sekiz seans ve ardından ayda bir planlanan üç ek seanstan oluşur.⁸

Maruz Bırakma Tepki Önleme (MBTÖ) ise, ilk olarak Meyer⁹ tarafından obsesif-kompulsif bozukluğun (OKB) tedavisi için geliştirilmiş ve etkinliği kanıtlanmıştır. Teorik olarak, MBTÖ, tiklerden önce gelen duyusal fenomenlere maruz bırakma ve olgunun bu dürtülere alışmasını hedefleyerek, tiklerin oluşumunu önleme tekniklerini içerir ve böylece tiklerin azalması sağlanır.¹⁰ ATÇE aynı anda tek bir tike odaklanırken, MBTÖ aynı anda birden fazla tikin duyusal fenomenlerini hedefler.¹¹

ATÇE, olguların tikten önce gelen duyusal uyaranları (premonitory urge) algılaması ve tik oluşumunu engellemek için antagonistik, rekabet eden kas aktivitesini (hareket veya gerginlik) uygulamayı öğrenmesi kavramına dayanır ve TKDM protokolünün temelini oluşturur.^{12, 13}Bu modele göre tiklerin başlamasından biyolojik faktörler sorumludur, ancak çevresel faktörler biyolojik faktörlerle etkileşerek tiklerin çeşitliliğine ve devam etmesine neden olur. Çevresel faktörlerin tikleri nasıl etkilediğini daha iyi anlayabilmek için, öncül ve sonra gelen değişkenleri değerlendirmek gerekir. Öncüller; tiklerin hemen öncesinde meydana gelen ve tiklerin oluşmalarını artırıp azaltan olaylardır. Sonra gelen faktörler ise; tiklerden sonra ortaya çıkan, tiklerin bazı yönlerinin (örneğin; sıklık veya yoğunluk) gelecekte daha sık ya da daha az oluşmasına neden olan olaylardır. Öncüller ve sonra gelenler hem içsel (olgunun içinde oluşan) hem de dışsal (olgunun dışında oluşan) olabilir.⁸

Tik belirtilerini daha izole ele alan ATÇE, TKDM ve MBTÖ gibi davranışçı müdahalelerin yanında, tik bozukluklarının bilişsel davranışçı terapi ile ele alınmasında, bu olgularda görülen bilişsel çarpıtmaların da üzerinde durulur. Tik bozukluğu olan olgularda beklenti anksiyetesi, katı inanışlar, yargılayıcı bir düşünme biçimi, seçici dikkat ve mükemmeliyetçi bir tutum tiklere eşlik eder. Bu nedenle, tik bozukluğunun bilişsel davranışçı terapisinde tiklerin ortaya çıktığı aktivitelerde oluşan bilişlerin değişimine odaklanılır. Bu yaklaşım motivasyon, farkındalık geliştirme, mevcut bağlamdaki riski belirleme, gerginliği azaltma, esnekliği artırma, planlamayı yönetme, bilişsel konfüzyonu ayırt etme, duygu düzenleme ve kazanımları sürdürme modüllerini içeren bir bilişsel modelden temel alır.^14-18

1. TKDM Protokolü'nün Temel Bileşenleri

a. İşlev Temelli Müdahale

ATÇE içerisinde önemli bir yer tutan işlev temelli müdahale öncül ve sonra gelenlerin kapsamlı bir biçimde değerlendirilmesi sonucunda yapılır. Dışsal öncüller belli yerler, özgün aktiviteler veya başka insanlar gibi çeşitlilikler içerebilir. Örneğin; diğer insanların arasında iken ya da okuldan eve gelindiğinde tiklerin artması, bir spor aktivitesi yaparken tiklerin azalması gibi.¹⁸

Dışsal sonra gelenler, tiklere karşı gösterilen özgül sosyal tepkileri veya devam eden bir aktivitenin tikler nedeniyle sonlanmasını içerir. Tikler nedeniyle sevilen aktivitelerden uzak kalmak zorunda olmak tiklerin azalmasına yol açabilirken, tikler nedeniyle çocuğun zorlayıcı aktivitelere katılımının (örneğin; zor okul ödevleri) sonlanması tiklerdeki artışa neden olabilir. Dışsal sonra gelenlere başka örnekler, ebeveynlerin tikler nedeniyle çocuğa özel ilgi göstermesi ya da rahatlatmasıdır. Bazı olgularda böyle davranılması tiklerin devam etmesine neden olabilir.¹⁹

İçsel öncüller tipik olarak duyusal fenomenler (premonitory urge) veya anksiyete ve sıkılma hissi gibi daha geniş duygusal durumları içerir. Anksiyetenin tikleri şiddetlendirdiği yaygın bir inanıştır. Duyusal fenomenler olgu tarafından içsel bir kaşıntı, gıdıklanma, gerginlik ya da sıkılık hissi şeklinde algılanan hoş olmayan duyumlardır. Bu duyumlar tiklerin olduğu kas bölgesindeki beden alanlarına lokalize olabileceği gibi, vücut üzerinde daha geniş bir bölgede de hissedilebilir. TB olan kişilerin %90’ından fazlası duyusal fenomen hissettiklerini söylemektedirler, hatta bunların içinde bir kısmı bu dürtülerin tiklerin kendisinden daha fazla rahatsız edici olduklarını rapor etmektedirler.²⁰

İçsel sonra gelenler birincil olarak duyusal fenomenlerin azalmasını içerir. Duyusal fenomenlerin ardından tikin meydana gelmesi, dürtüyü azaltır ya da geçici olarak rahatlatır.²¹ Tikin oluşması ardından dürtünün azalması, negatif pekiştireç olarak etki eder ve tiklerin devam etmesine neden olur.¹⁰ Davranışsal bakış açısıyla, hem içsel, hem dışsal öncüller ve sonra gelenler bireye spesifiktir. Durum böyle olunca, klinisyenin davranışçı müdahaleleri planlarken tüm bu faktörleri dikkatlice incelemesi gereklidir.²⁰

Tikleri etkileyebilen içsel veya dışsal öncül veya sonra gelenlerin nasıl anlaşılacağı ve ele alınacağının çeşitli yolları vardır. Öncelikle, tiklerin neden olacağı negatif sosyal sonuçları azaltmak için olgunun ve ailenin tik bozuklukları konusunda eğitilmesi gereklidir. Bu sosyal tepkilerin azaltılmasıyla, tikleri istemeden pekiştiren tepkiler ortadan kaldırınca, anksiyete veya endişe gibi içsel öncüller azalmış olur. İkinci olarak, anksiyetenin tikleri artırdığı gerçeğinden yola çıkılarak, gevşeme eğitimi verilmelidir.²²Üçüncü olarak çevresel değişkenlerin her olguyu özgül bir yolla etkilediği düşünülerek, özgül tikler üzerine bu faktörlerin etkileri işlev temelli değerlendirmelerle anlaşılmalıdır. Bu değerlendirme bilgileri, işlev temelli müdahaleler yapabilmek için kullanılır ve böylece tiklerin azalmasını sağlayacak çevresel değişiklikler saptanmış olur.²⁰

b. Farkındalık Eğitimi, Yarışan Cevap Eğitimi ve Sosyal Destek

Son olarak, negatif pekiştirme koşullanmasını ortadan kaldırmak için (örneğin; tik sonrası dürtünün azalması), dürtünün oluşmasına izin vermek, ancak ardından gelen tikin oluşumunu engellemek gereklidir. Bu, zaman içinde dürtünün azalmasına neden olur ve tik oluşumunu azaltır. Uygulamada; klinisyen olguya, tik dürtü ve davranışları konusunda daha farkında olmayı ve tikin tamamlanmasını engelleyen başka davranışlara yönelmeyi öğretir. Bu ATÇE ile sağlanır. ATÇE; FE, YCE ve sosyal destekten oluşur. FE, çocuğa tikleri ve duyusal fenomenleri konusunda daha farkında olmayı, YCE ise duyusal fenomen ile tiklerin başlangıcı ve tamamlanması arasındaki bağlantıyı kıran farklı bir davranışa yönelmeyi öğretme üzerine odaklanır (örneğin; tikle fiziksel olarak uyumsuz, alternatif başka bir davranışa yönelme).²³ Tablo 1’de örnek tik tanımı, tik işaretleri ve yarışan cevap görülebilir.

YCE, tik ile fiziksel olarak uyumsuz olan alternatif bir davranıştır. Duyusal fenomenle birlikte (veya en azından tik başladığında) uygulanmalı, bir dakika kadar ya da duyusal fenomenin verdiği rahatsızlık geçene kadar sürdürülmelidir. Örneğin; baş sallama tiki, çeneyi ve boynu öne doğru iterek başladığında, YC için ilk girişim, çenesini ve boynunu öne doğru itememesi için çenesini rastgele göğse bastırmayı içerebilir. Bu davranış tik ile fiziksel olarak uyumsuz olsa da olgu bu rakip tepkinin rahatsız edici olduğunu veya sosyal olarak dikkat çektiğini düşünebilir. Böyle bir durumda olgu ile birlikte, elini çeneye koyup çeneyi (ve boynu) ileri atamayacak şekilde, geri itmeyi içeren rakip bir tepki planlanabilir.²³ Tablo 2’de örnek yarışan cevap seçenekleri görülebilir.

Orijinal negatif pekiştirme koşullanması halen duyusal fenomende sürdüğü için, olgunun yarışan cevabı uygulama olasılığını artırmak için, ek pekiştirme koşullanmalarının eklenmesi önemlidir. ATÇE içerisinde bu 3 farklı yolla yapılır. İlki, klinisyen seans sırasında olgunun katılımını över. İkinci olarak, ATÇE içerisinde sosyal destek bileşeni bulunur, çocuğun yaşamındaki önemli bir kişi yarışan cevabı doğru uyguladığında çocuğu över. Son olarak, rahatsızlık gözden geçirme bileşeni ile, tiklerin negatif sonuçları olgunun dikkatine sunulur, böylece gelecekte tik sıklığında azalma pekiştirilmiş olur.²⁴

Tik bozuklukları oldukça farklı özelliklere sahip karışık bir durum olduğu için değerlendirme ve tedavi yaklaşımında bireyselleştirilmiş bir yol izlemek gereklidir.²⁵ Ayrıntılı değerlendirme sırasında tanı veya ayırıcı tanı, tik belirtilerinin değerlendirilmesi, komorbid durumların tespiti, işlevselliğe etkisi, psikofarmakolojik ve psikososyal müdahaleler dahil olmak üzere geçmiş tedavi öyküsü gibi tüm parametreler öğrenilmelidir. Tikleri değerlendirme, oldukça reaktif özellikler göstermesi ve azalıp artan doğası nedeniyle sıklıkla zordur. Başlangıç tik şiddeti ve tedaviye yanıtın tam tespit edilebilmesi için klinisyen, olgu veya bilgi vericilerden standardize ölçekler kullanarak değerlendirmeyi güçlendirmelidir.⁸

2. Literatürün Gözden Geçirilmesi

Literatürde ATÇE ve TKDM protokollerinin etkinliğini araştıran çalışmaları gözden geçirmek için, yazar tarafından PubMed, Google Scholar ve ScienceDirect tıbbi veri tabanlarına “tics”, “habit reversal training”, “comprehensive behavioral intervention for tics”, “behavior therapy” ve “in children and adolescents” anahtar kelimeleri girilerek 2000-2022 yılları arasındaki yayınlar elde edilmiştir. Bu yayınlar arasından olgu sunumları ve serileri, davranışçı tedavileri bilişsel terapilerle birleştiren bilişsel davranışçı terapinin etkinliğini araştıran çalışmalar, replikatif çalışmalar ve TKDM protokollerinin tamamının kullanılmadığı çalışmalar çıkarılmıştır.

ATÇE ve TKDM protokollerinin etkinliğinin araştırıldığı randomize çalışmaların çoğu, bireysel müdahalelere odaklanmıştır.^{11, 12} Son zamanlarda, tikler için davranışçı tedaviler grup müdahaleleri şeklinde uyarlanmıştır.^26-28 Tik bozuklukları için grup müdahalesinin bireysel tedaviye göre tik şiddeti üzerinde daha küçük bir etkiye sahip olduğu öne sürülmesine rağmen,^{26, 28, 29}yakın tarihli bir çalışmada, hem bireysel hem de grup davranışçı tedavinin tik şiddetini azaltmada eşit derecede etkili olduğu bulunmuştur.²⁷

Bu gözden geçirmede, 2000-2022 yılları arasında çocuk ve gençlerdeki tik bozukluklarının tedavisinde ATÇE ve TKDM protokollerini bireysel, grup ya da çevrimiçi yolla uygulayan, yeterli olgu sayısına sahip, randomize kontrollü 9 araştırma incelenmiştir (Tablo 3). Bu araştırmalardan iki tanesinde hem erişkin hem de genç olgular örnekleme dahil edilmiş,^{11, 13} diğerlerinde sadece 18 yaş altı olgularda ATÇE etkinliği değerlendirilmiştir.^{12, 26, 27, 30-33} Wilhelm ve ark.¹³ ve Piacentini ve ark.’nın¹² çalışmalarında ATÇE’nin etkinliği destekleyici psikoterapi ile,^{12, 13} Verdellen ve ark.’nın¹¹çalışmasında MBTÖ ile karşılaştırılmıştır. ATÇE’ni destekleyici psikoterapi ile karşılaştıran araştırmalarda ATÇE için tedavi etkinliği, destekleyici psikoterapiye oranla belirgin düzeyde yüksek bulunmuştur.^{12, 13} Bununla birlikte, Verdellen ve ark.’nın¹¹ ATÇE’ni MBTÖ ile karşılaştırdıkları çalışmada ATÇE etkinliği MBTÖ protokolüne oranla daha düşük tespit edilmiştir.¹¹

Verdellen ve ark.’nın¹¹ çalışmasında, üç aylık toplam takip oranları nispeten düşüktür; ATÇE grubundaki olguların sadece %59’u ve MBTÖ grubundakilerin %57’si takip görüşmelerine katılmışlardır. Bunlardan 12 hasta (ATÇE grubunda 8 ve MBTÖ grubunda 4) takibi tamamlamamıştır. En önemlisi, tedavi sonrası aşamada çalışmanın çapraz tasarımı nedeniyle, takip edilen hastaların 25’i (%68) daha sonra ilk atandıkları tedavinin tersini almışlardır. Bu, her iki tedavinin de uzun süreli etkinliği hakkında herhangi bir bilgi elde etmeyi ve bu zaman periyodunda nasıl karşılaştırıldıklarını görmeyi imkansız hale getirmektedir.¹¹

Piacentini ve ark.’nın¹² çalışmasında, yalnızca tedaviye “olumlu yanıt verenler” olarak kabul edilen seçilmiş hastalara, yani ilk tedavi müdahalesiyle önemli ölçüde iyileşen hastalara üç aylık aralıklarla destekleyici seanslar verilmiştir. ATÇE grubundaki hastaların daha büyük bir kısmı, destekleyici psikoterapi grubuna kıyasla pozitif yanıt verenler olarak değerlendirilmiş ve bu da takip tik şiddeti puanlarında olası bir yanlılığa neden olmuştur.¹³

Çocuk ve gençlerdeki kronik tik bozukluklarında ATÇE ve TKDM protokolleri 9 yaş üzeri olgularda değerlendirilmiştir. Bennett ve ark.³⁰ yaptıkları araştırmada TKDM protokollerini “The Opposite Game” isimli, çocukların yaş ve gelişim seviyelerine uygun yeni bir modalite aracılığıyla uygulamışlar ve 5-8 yaş aralığındaki 17 olgunun 16’sı 8 haftalık sürede uygulanan 6 oturumu tamamlamıştır. Araştırmanın sonunda ve 3 aylık takipte gelişmeler kaydedilmiş, ortalama toplam Yale Genel Tik Ağırlığını Derecelendirme Ölçeği (YGTADÖ) puanı (t14=3,51, p<0,01, Cohen’s d=0,73) ve YGTADÖ motor tik şiddeti puanlarında (t14=3,38, p<0,01, d=0,95) tedavinin 8. haftasında yapılan değerlendirmede önemli ölçüde düşme saptanmıştır. Vokal tik şiddeti puanları da belirgin olarak azalmıştır (t14=1,93, p=0,08, d=0,50). YGTADÖ puanlarındaki tedavi sonrası iyileşmeler, 3 aylık ve 1 yıllık takip değerlendirmelerinde tam olarak korunmuştur. Başlangıçtan 3 aylık takibe kadar olan etki büyüklükleri, toplam tik şiddetinde (d=1,0), motor tik şiddetinde (d=1,0) ve vokal tik şiddetinde (d=0,95) değişiklik için büyük ölçüde korunmuştur. Tedavi sonrasında, mevcut verileri olan deneklerin %50’si (7/14) tedaviye yanıt verenler olarak sınıflandırılmıştır.³⁰

Chen ve ark.³¹ Tayvan’da yaptıkları araştırmada, TKDM protokolünü 4 seanslık bir forma uyarlayarak, 6-18 yaş arası TB tanılı olgulara uygulamışlar ve tedavi öncesi-sonrası ve 3 aylık takipte tik şiddetindeki gelişme ve işlevsellikteki bozulmayı değerlendirmişlerdir. Seanslarda psikoeğitim, ATÇE, işlev temelli müdahale, gevşeme eğitimi ve nüksü önleme komponentleri üzerinde durulmuştur. Müdahale ve kontrol gruplarındaki olgular arasında YGTADÖ puanlarının karşılaştırılması, müdahalenin hemen ardından motor tik şiddetinin önemli ölçüde daha düşük olduğunu ve diğer puanlarda anlamlı farklılık olmamakla birlikte müdahale grubunda puanlar daha düşük olma eğilimi göstermiştir. Müdahaleden önce ve hemen sonra gruplar arasındaki puanların karşılaştırılması, müdahalenin toplam motor tiklerin (B=-3,28; p<0,01) ve toplam tiklerin (B=-5,86; p<0,01) şiddetini, kontrol grubuna kıyasla önemli ölçüde azalttığını göstermiştir. Müdahale grubu için YGTADÖ puanları, toplam tik şiddeti (p<0,001), toplam motor tik şiddeti (p<0,01) ve toplam vokal tik şiddeti (p<0,01) için müdahalenin tamamlanmasından 3 ay sonra, tedavi öncesine veya müdahalenin tamamlanmasından hemen sonrasına göre daha düşük bulunmuştur. Bu sonuç, müdahale grubundaki olguların tik şiddetinde istatistiksel olarak anlamlı ve sürekli düşüşler yaşadıklarını göstermiştir.³¹

Zimmerman-Brenner ve ark.³² TB veya kronik tik bozuklukları olan 46 çocuğu randomize ederek bir gruba TKDM protokolü, diğer gruba tikler için eğitim müdahalesi uygulamış ve tik şiddeti, tiklerin yol açtığı işlevsellik bozulması ve komorbid semptomların azalmasında grup TKDM protokolünün etkinliğini incelemiştir. Bulgular, motor tik şiddetini (YGTADÖ ve Ebeveyn Tik Anketine dayalı olarak) ve toplam tik şiddetini (Ebeveyn Tik Anketine dayalı olarak) azaltmada grup TKDM protokolünün psikoeğitim grubuna göre üstünlüğünü desteklemiştir. Çalışmada YGTADÖ’ye dayanarak, sekiz seans müdahalenin ardından hem TKDM hem de eğitim gruplarında motor tik şiddetinde önemli bir azalma bulunmuştur. Bu azalma, 3 aylık takipte yalnızca TKDM uygulanan grupta korunmuştur. YGTADÖ motor tik şiddeti skorundaki TKDM protokolü tedavisi öncesi-sonrası %32,3’lük azalma orta büyüklükte bir etkiyi temsil etmiştir (d=0,73).³²

TB tanılı çocuklarda ATÇE ile tikler için eğitimi içeren iki farklı grup tedavisini 9-13 yaş arası toplam 33 çocukta karşılaştıran bir çalışmada, toplam tik şiddeti ve yaşam kalitesinde her iki grupta da iyileşmeler saptanmasına rağmen motor tik şiddeti ATÇE uygulanan grupta anlamlı düzeyde daha fazla gelişme göstermiştir. Motor tik şiddetinde %14,3 azalma ile d=0,55 orta düzeyde etki büyüklüğü saptanmıştır.²⁶

ATÇE ve MBTÖ tedavi protokollerini kombine ederek uygulayan başka bir araştırmada, tik bozukluğu olan gençler bireysel ya da grup tedavisi olmak üzere iki ayrı tedavi grubuna randomize edilmiş, her iki gruba da dokuz seans uygulanmıştır. Ebeveynlere grup temelli psikoeğitim verilmiştir. Çalışma, hem bireysel (etki büyüklüğü 1,21) hem de grup ortamında (etki büyüklüğü 1,38) YGTADÖ toplam tik skorunda önemli bir azalma olduğunu göstermiştir. Katılımcıların toplam %66,7’si yanıt verenler olarak kabul edilmiş, işlevsellikte bozulma skoru dışında bireysel ve grup tedavileri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.²⁷

Son dönemde, çocuklarda görülen tik bozukluklarının davranışçı tedavilerinde ulaşılabilirliği artırmak ve çevrimiçi müdahalelerin etkinliğini saptamak amacıyla, terapistin kılavuzluk ettiği ve ebeveynin desteği ile uygulanan çevrimiçi kendine yardım programları üzerinde çalışılmıştır. ATÇE ve MBTÖ bileşenlerinin kullanıldığı bu araştırmalarda %75’lik yanıt oranı ve 1,12 etki büyüklüğü ile sonuçlar gelecekteki uygulamalar açısından umut vadetmiştir.^{33, 34}

Sonuç

Klinisyenler için ATÇE her yaştan olguda tikleri baskılamak için birinci basamak davranışçı tedavi olarak görülebilir. Bu tedavi yöntemi konusunda bilgi ve tecrübenin artması ilaç tedavisine yardımcı ya da ilacı tolere edemeyen olgularda elimizde alternatif bir yöntemin olmasını sağlayacaktır. Özellikle uzun dönem ilaç kullanımının daha zor olduğu ve ilaç yan etkilerine daha duyarlı olabilecek çocuk ve gençlerde, tik bozuklukları tedavisinde etkili, alternatif bir tedavi protokolünün bulunması son derece önemlidir. Bu nedenle sağlık sistemi içerisinde tiklerin tedavisinde uygulanmasını teşvik etmek için daha fazla eğitim ve uygulama gereklidir.