ÖZ

Amaç: İntihar amaçlı olmayan kendine zarar verme davranışının (KZVD) ergenlerde yaygınlığı son yıllarda dünya genelinde giderek artmaktadır. KZVD’nin istismara uğrayan ve suça sürüklenen çocuk ve ergenlerde daha yaygın olduğu tespit edilmiş olup bu davranışı gösteren ergenlerin klinik özellikleri üzerine kısıtlı sayıda çalışma vardır. Bu çalışmanın amacı adli olarak başvuran ergenlerin KZVD olan ve olmayan gruplarının klinik özelliklerini ve sosyodemografik verilerini karşılaştırmaktır.

Gereç ve Yöntem: Bir üniversite hastanesi çocuk ve ergen psikiyatrisi polikliniğine adli rapor için yönlendirilen ergen olguların arşiv dosyaları geriye dönük olarak incelenmiştir. Hastaların sosyodemografik özellikleri, adli başvuru türü, kurum bakımında kalma durumu, tekrarlayan suç öyküsü, KZVD’nin olup olmadığı, sigara-alkol-madde (SAM) kullanımı, intihar girişimi, çocuklarda anksiyete bozukluklarını tarama ölçeği ve çocukluk depresyonu derecelendirme ölçeği (ÇDÖ) puanları ve psikiyatrik tanıları değerlendirilmiştir.

Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 322 hastanın %59,6’sı erkektir. Olguların %6,2’sinde (n=20) KZVD bulunmaktadır. Adli olay öncesi KZVD girişimleri KZVD grubunun %70’inde saptanmıştır. KZVD olan ve olmayan gruplar arasında kız cinsiyet, SAM kullanımı, suça sürüklenen çocuk, cinsel istismar mağduru olma ve intihar girişiminin anlamlı farklılığa sebep olduğu saptanmış olup cinsel istismar mağduru olmak ve intihar girişimi öyküsü bağımsız olarak KZVD ile ilişkili risk faktörü olarak bulunmuştur. KZVD’si olan grupta ÇDÖ puan ortalamaları istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksektir.

Sonuç: Klinik pratikte KZVD ile başvuran olgularda olası bir suça sürüklenme ve suç mağduru olma akılda tutulmalıdır. Riskli ergenlerin takip edilmesi, uygun tedaviye, destek ve rehabilitasyon programlarına alınması, SAM kullanımını önlemeye yönelik programlara dahil edilmesi yolu ile adli süreç yaşama riski azaltılabilir.

Giriş

Kendine zarar verme davranışı (KZVD), son yıllarda yaygınlığı dünya genelinde artan, sıklıkla ergenlik ve genç erişkinlik döneminde görülen önemli bir ruh sağlığı problemidir.¹ Yazında çeşitli tanımlamalar olsa da, KZVD kişinin kendi vücut dokularını intihar niyeti olmaksızın kasıtlı ve doğrudan tahrip etmesi olarak tanımlanmaktadır.² KZVD, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı-Beşinci baskısında (DSM-5) “klinik ilgi odağı olabilecek diğer durumlar” başlığı altında incelenmiştir.³ KZVD’ye özgü bir ruhsal bozukluk yoktur. Çeşitli psikiyatrik bozukluklarda KZVD görülebilmekte olup yapılan çalışmalarda KZVD’ye yüksek oranda psikiyatrik bozuklukların eşlik ettiği saptanmıştır. Yapılan bir çalışmada 15 yaşından büyük kendine zarar veren (intihar girişimini de içeren) kişilerin %92’sinin en az bir psikiyatrik tanı ölçütünü karşıladığı görülmüştür.⁴ İntihar amaçlı olmayan kendine zarar verme üzüntü, suçluluk, pişmanlık ve duyarsızlaşma gibi yoğun acı veren ruh hallerini fiziksel acıya dönüştürmek için uygulandığı gibi kendini cezalandırma, dikkat çekme, suçluluk duygusu ve kendine zarar veren arkadaşlara uyum sağlama gibi sebeplerle de yapılabilir.⁵ KZVD genetik yatkınlıklar, çevresel olaylar, stresörler, bireysel kırılganlıkların etkileşimi, psikiyatrik problemler ve bozukluklar gibi birçok etkene bağlı olarak meydana gelebilir. Akran zorbalığı, ihmal, istismar gibi olumsuz yaşam olayları, düşük akademik başarı ve çeşitli psikiyatrik hastalıklarla ilişkilendirilmiştir.⁶ Türkiye’de yapılan bir çalışmada KZVD’nin 16-20 yaşlar arasında başladığı saptanmıştır.⁷ Ülkemizde son dönemde yapılan bir toplum örneklemli çalışmada ergenlerde yaygınlığı %31,3 bulunmuşken,⁸ lise çağındaki gençlerle yapılan başka bir çalışmada gençlerin %20’sinin yaşamında en az bir kez KZVD gösterdiği saptanmıştır.⁹

Ergenlik zihinsel, biyolojik, ruhsal ve sosyal değişimlerin hızlı olduğu bir büyüme ve gelişme dönemidir. Fiziksel, cinsel veya duygusal istismara uğrayan ergenin yaşadığı travmatik olay sonrasında yeniden yaşantılama deneyimlemesi, huzursuzluğun ve gerginliğin artışı ile duygu durumunu dengelemekte güçlük yaşamaktığı ve bu duygular ile baş edebilmek için daha fazla KZVD gösterdiği gözlenmektedir.¹⁰ Aynı zamanda KZVD’nin suça sürüklenmiş ergenler arasında daha sık görüldüğü bildirilmektedir.¹¹ Olumsuz çevresel ve ailesel faktörler, kalıtsal etkenler, psikiyatrik sorunlar gibi stresörlerle baş edemeyen ergen, olumlu ve kabul edilebilir davranış biçimi sergilemekte zorlanır ve bu durum da suça yatkınlığı artırmaktadır.¹²

Çocuk ve ergen psikiyatrisi polikliniklerine adli makamlarca yönlendirilen çocuk ve ergenler uğradıkları cinsel ya da fiziksel istismar nedeniyle beden ve ruh sağlığının bozulmuş olup olmadığı ya da işledikleri iddia edilen suçun hukuki anlam ve önemini algılama ve davranışlarını yönlendirme yeteneklerinin gelişip gelişmediği, evlilik izni, vesayet davası, evlat edinme gibi sebeplerle adli psikiyatrik değerlendirme istenebilmektedir. Çocukluk döneminde yaşanmış olan istismarının KZVD için risk etkeni olduğu, bu durumun travma sonrası stres bozukluğundaki yeniden yaşantılama ve kaçınma/uyuşma belirtilerinin bağımsız olarak bu ilişkiye aracılık ettiği bildirilmiştir.¹³ Ayrıca öz eleştirinin duygusal istismar ve KZVD arasındaki ilişkide aracı rolü olduğu ileri sürülmüştür.¹⁴

Alanyazın incelendiğinde, KZVD’nin istismara uğrayan ve suça sürüklenen çocuk ve ergenlerde daha yaygın olduğu tespit edilmiş olup bu davranışı gösteren ergenlerin klinik özellikleri üzerine kısıtlı sayıda çalışma vardır. Bu çalışmadaki amacımız adli olarak başvuran ergenlerin KZVD olan ve olmayan gruplarının klinik özelliklerini ve sosyodemografik verilerini karşılaştırmaktır.

Gereç ve Yöntem

Çalışma için Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan çalışma izni alınmıştır (protokol no: 2022/149, tarih: 08.09.2022). Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalına, Ağustos 2017-Ağustos 2022 tarihleri arasında adli rapor düzenlenmesi amacı ile gönderilen 12-18 yaş aralığındaki 377 ergenin arşiv dosyaları geriye dönük olarak incelenmiştir. Zihinsel yetersizliği (n=37), otizm spektrum bozukluğu (n=1) ve arşiv bilgisi eksik (n=17) olan hastalar çalışmadan dışlanmıştır.

Olguların sosyodemografik özellikleri, ailede suç öyküsü olup olmadığı, adli başvuru türü, kurum bakımında kalma durumu, tekrarlayan suç öyküsünün olup olmadığı, KZVD olup olmadığı, tekrarlayan KZVD öyküsünün olup olmadığı, KZVD yöntemi, sigara-alkol-madde (SAM) kullanım bilgileri, intihar girişimi olup olmadığı, çocuklarda anksiyete bozukluklarını tarama ölçeği (ÇATÖ) ve çocukluk depresyonu derecelendirme ölçeği (ÇDÖ) puanları, başvuru öncesi ve güncel psikiyatrik tanıları, olgulara tedavi başlanıp başlanmadığı, takip sürekliliğinin sağlanıp sağlanmadığı araştırılmıştır. Psikiyatrik tanılar DSM-5 tanı ölçütlerine göre klinik görüşme ile konulmuştur.

Çocukluk Depresyonu Derecelendirme Ölçeği: Kovacs¹⁵ tarafından geliştirilen çocuk ve ergenlerde depresif belirti şiddetini belirlemek üzere kullanılan 27 maddelik bir öz bildirim ölçeğidir. Her madde belirtinin şiddetine göre 0, 1 ya da 2 puan alır. Maksimum puan 54’tür. Kesme puanı 19 olarak önerilmiştir. Ülkemizde geçerlik ve güvenirlik çalışması Öy¹⁶ tarafından yapılmıştır.

Çocukluk Çağı Anksiyete Tarama Ölçeği: Birmaher ve ark.¹⁷ tarafından geliştirilen ve Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği Çakmakçı¹⁸ tarafından yapılmış olan ÇATÖ, her madde için belirtinin şiddetine göre 0, 1 veya 2 puan alındığı toplam 41 maddeden oluşmaktadır. Yirmi beş ve üzeri bir puanın kaygı bozukluğu varlığı bakımından uyarı niteliğinde olduğu kabul edilir.

İstatistiksel Analiz

Veriler Windows için SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) paket programı ile değerlendirilmiştir. Verilerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov testi ile belirlenmiştir. KZVD olan ve olmayan grubun ÇATÖ ve ÇDÖ puan karşılaştırmasında bağımsız gruplarda Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi uygulanmıştır. Fisher, Pearson, Yates ki-kare sonuçları ki-kare değerlendirilmesinde kullanılmıştır. Adli olgularda KZVD olması ile ilişkili değişkenlerin belirlenmesi amacıyla ki-kare testi sonucu anlamlı çıkan değişkenler kullanılarak ikili (binary) lojistik regresyon analizi uygulanmış, enter metodu kullanılmıştır. İstatiksel anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edilmiştir.

Bulgular

Çalışmaya alınan 322 ergen adli olgunun yaş ortalaması 14,8±1,54 olup 192’si (%59,6) erkek, 130’u (%40,4) kızdır. Olguların 76’sı (%23,6) okula gitmemektedir. Olguların anne-babaları ile ilgili bilgiler incelendiğinde 322 olgudan 70’inin anne-babasının ayrılmış, 22’sinin anne veya babasından birinin ölü olduğu öğrenilmiştir. Anne ve babaların yaş ortalamaları sırasıyla 40,59±6,33 ve 44,92±7,03 olarak saptanmıştır. Olguların sosyodemografik özellikleri Tablo 1’de sunulmuştur. Adli olguların 20’sinde (%6,2) kendine zarar verici davranış saptanmıştır. KZVD başlangıç yaşı 13,42±2,03 idi. Kullanılan yöntemler arasında 14 ergenin kendini kestiği, beşinin duvara/eşyaya yumruk attığı, birinin kendine iğne batırdığı belirlendi. Adli olgularda KZVD gelişiminde risk faktörü olabileceği düşünülen 17 değişken incelenmiştir (Tablo 2). Bu değişkenlerden cinsiyet, suça sürüklenen çocuk, SAM kullanımı, cinsel istismar mağduru olma ve intihar girişiminin KZVD olan ve olmayan gruplar arasında anlamlı farklılığa sebep olduğu saptanmış olup bu bağımsız değişkenler ile lojistik regresyon modeli oluşturulmuştur. Bu değişkenler ile kurulan modelin doğru sınıflandırma oranı %94,4 olarak bulunmuştur. Cinsel istismar mağduru olmak ve intihar girişimi öyküsü bağımsız olarak KZVD ile ilişkili risk faktörü olarak bulunmuştur
(Tablo 3).

KZVD grubunda intihar oranı KZVD olmayan gruba göre anlamlı ölçüde daha yüksek saptanmıştır (p<0,001). KZVD olan grupta intihar yönteminin hepsi ilaç içme olarak belirlenmiştir. ÇATÖ puan ortalamaları KZVD grubunda 29,5±18,4 iken KZVD olmayan grupta 25,6±14,5 olarak saptanmıştır (p>0,05). ÇDÖ puan ortalamaları KZVD olan grupta 20,7±11,5 iken KZVD olmayan grupta 11,1±9,3 olarak saptanmıştır (p<0,001) (Şekil 1,2). Kendine zarar verici davranışın tekrarlama oranı %60 olarak bulunmuştur. KZVD grubunun %70’inde adli olay öncesi KZVD girişimlerinin olduğu, KZVD grubunda en sık saptanan psikiyatrik tanının davranım bozukluğu (n=4) olduğu, en çok kullanılan ilaç grubunun antipsikotikler olduğu görülmüştür. KZVD olan ergenlerde adli başvuru sebepleri Şekil 3’te sunulmuştur. KZVD olan grubun suça sürüklenme nedeniyle başvuruları arasındaki suçlar en sık hırsızlık sonrasında mala zarar verme, tehdit ve yaralama olduğu görülmüştür. Tüm adli olguların %30,2’sinin (n=98) psikiyatrik takiplere geldiği belirlenmiştir.

Tartışma

Çalışmamızda son 5 yıl içinde Aydın ilinde adli rapor istemi ile üniversiteye yönlendirilmiş olan çocuk ve ergenlerin başvuru sebepleri ve sosyodemografik değişkenleri araştırılmış ve alan yazın ışığında aşağıda tartışılmıştır.

Geriye dönük olarak kayıtları incelenen 322 olgunun 20’sinde (%6,2) kendine zarar verici davranış saptanmıştır. Bu oran, genel popülasyonda adolesan dönemde yaşam boyu KZVD prevalansının %13-45 olduğunu bildiren diğer çalışmalardan ve ülkemizde son dönemde yapılan adli olgularda KZVD prevalansının %22,7 olduğunu bildiren çalışmadan daha az sıklıkta olduğu saptanmıştır.^19-21

Önceki çalışmaların çoğu KZVD sıklığının her iki cinsiyet için aynı olduğunu bildirmiş olsa da bulgularımız kadınlar arasında daha sık olduğunu gösteren çalışmalarla benzer niteliktedir.^{22, 23} Yapılan bir meta-analizde ergenlik ve erken yetişkinlik dönemindeki KZVD’nin daha yaygın olarak genç kadınları etkilediği bildirilmiştir.²⁴ On iki yaşından küçük çocuklarda KZVD’yi araştıran çok az çalışma olmasına rağmen KZVD’nin erken ergenlikte başladığı ve ana başlangıç yaşının 12 olduğu konusunda genel bir fikir birliği vardır.²⁵ Araştırmalar, KZVD prevalansının 14-16 yaşlarında en yüksek olduğu, 17 yaşından sonra düştüğünü göstermektedir.^{26, 27} Çalışmamızda da KZVD başlangıç yaşının ortalama 13 yaş olduğu görülmüştür.

Madde ve alkol kullanımının ergenlerde KZVD gelişiminde bir risk faktörü olduğuna dair kanıtlar vardır.^28-30 Türkiye’de yapılan bir araştırmada çocuk ve ergenlerde çoklu madde kullanımının, çoklu madde kullanmayanlara kıyasla daha fazla KZVD ve intihar girişimi öyküsü ile ilişkili olduğu bulunmuştur.³¹ Çalışmamızda KZVD grubunda SAM kullanımının daha fazla olduğu ve ergenlerde SAM kullanımının KZVD gerçekleştirme riskini SAM kullanımı olmayanlara göre 6,4 kat daha fazla artırdığı saptanmıştır. Bu bulgular, kırılgan bir grup olan adli olgulardan oluşan örneklemimizde SAM kullanımının KZVD’yi arttırdığını, ayrıca SAM kullanımına yönelik ergenlerde yapılacak müdahalelerin KZVD’yi azaltacağını düşündürtmektedir.

Toplumdaki kendine zarar veren ergenlerin %20’sinin ve psikiyatride yatarak tedavi gören KZVD’si olan hastaların %70’inin ömür boyu en az bir kez intihar girişiminde bulunduğu saptanmıştır.²⁸ Çoğu zaman KZVD intihardan daha erken gelişir ve zaman içinde hem intihar fikrinde hem de girişiminde artış olacağının öngördürücüsüdür.^{32, 33} Çalışmamızda ise ergenin intihar girişiminde bulunma öyküsü olması durumunda KZVD’de bulunma olasılığı, intihar girişimi öyküsü olmaması durumuna göre 21,8 kat daha yüksek olduğu saptanmıştır. Ergenlerde kendine zarar verme, gelecekteki intihar eğilimi riskini artırır ve bu nedenle, kendine zarar verenler arasında intihar eğilimi ile ilişkili güvenilir belirteçlerin belirlenmesi, klinik bakımın iyileştirilmesi için kritik öneme sahiptir.

Kendine zarar veren gençlerin geçmişlerinde KZVD ve intihar girişimine kadar varabilecek başka tür zarar verici davranışlar bulmak olasıdır. Çalışmamızda tekrarlayan KZVD’nin olması literatür çalışmalarıyla uyumlu olup geçmiş KZVD ve intihar davranışlarının sorgulanmasının gelecekteki önlem ve müdahale çalışmalarının belirlenmesine kakı sağlayacağını düşündürtmektedir.²⁸

KZVD’nin çocuklukta kötü muamele ve stresli yaşam olayları ve duygu düzenleme stratejilerinin kullanımı ile ilişkili olduğu bulunmuştur.^34-37 Çalışmamızda KZVD’nin cinsel istismara uğrayan ergenlerde ve suça sürüklenen çocuklarda daha sık olduğu tespit edilmiş olup klinik pratikte KZVD ile başvuran olgularda olası bir suça sürüklenme ve suç mağduru olma akılda tutulmalıdır. Tekrarlayıcı suç işleyen ergenlerde KZVD’nin daha sık görüldüğü gösterilmiştir.¹⁹

Çalışmamızda KZVD’si olan grupta klinik olarak majör depresyon tanı kriterlerini karşılamasa da ÇDÖ puan ortalamaları istatistiksel anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Sonuçlarımız, adli örneklemde KZVD’si olan gruptaki depresif belirtilerin anlamlı olarak daha yüksek olduğu ülkemizdeki başka bir çalışma ile uyumludur.¹⁹ Majör depresif bozukluk (MDB) sıklıkla KZVD’ye eşlik etmektedir ve MDB’u olan ergenlerde depresyonu olmayan ergenlere göre daha fazla KZVD gözlenmektedir.^{38, 39}

Çin’de yapılan güncel bir çalışmada KZVD’si olmayan genç MDB hastalarıyla karşılaştırıldığında, KZVD’si olan genç MDB hastalarının daha fazla depresyon belirti şiddetine sahip olduğu, çocuklukta daha fazla kötü muameleye maruz kaldığı, daha fazla stresli yaşam olayları deneyimledikleri ve adaptif bilişsel duygu düzenleme stratejilerini daha az kullandıkları tespit edilmiştir.⁴⁰ Çalışmamızda KZVD olan ve olmayan gruplar arasında psikopatoloji varlığı açısından fark saptanmamıştır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın geriye dönük dosya tarama niteliğinden dolayı KZVD öyküsü ve SAM kullanımı öyküsü verilerinde sorgulayıcıya bağlı değişiklikler olabilir. Ancak dosyaların doldurulma yöntemi kliniğin rutin uygulamasına sıkı sıkıya bağlı kalınarak yapıldığı için bu konudaki değişikliğin ufak bir payı olduğunu düşünüyoruz. Ek olarak psikiyatrik tanılar için yapılandırılmış bir görüşme çizelgesi ile tüm tanıların taranmamış olmasından dolayı eşhastalanım sıklıklarında farklılıklar olabilir. Bu çalışma, Türkiye’de KZVD’li çocuk ve ergenlerin sosyodemografik özelliklerini, KZVD için risk faktörlerini ve adli muayeneye sevk edilen çocuk ve ergenlerde KZVD ile suça sürüklenen ve istismara uğrayanlar arasındaki ilişkiyi incelemek açısından önemlidir.

Sonuç

Tüm adli olgular içinde KZVD grubu küçük bir yer tutsa da KZVD’nin adli olay öncesinde olmasının koruyucu ruh sağlığı açısından müdahalelerle riski azaltmaya katkısı olabilir. Özellikle kız cinsiyette olma, SAM kullanım öyküsünün olması, cinsel istismar mağduru olma, suça sürüklenen çocuk olma ve intihar girişimi öyküsü KZVD’si olan adli olgularda daha sık saptanmıştır. SAM kullanım öyküsünün olması ve cinsel istismar mağduru olma ise adli olgularda KZVD gelişimi için bağımsız risk faktörüdür. Bu nedenle KZVD’li riskli ergenlerin takip edilmesi, uygun tedavi, destek ve rehabilitasyon programlarına alınması, SAM kullanımını önlemeye yönelik programlara dahil edilmesi yolu ile adli süreç yaşama riskini azaltarak ve psikopatolojilerini tedavi ederek ruhsal olarak sağlıklı bireyler olarak hayatlarına devam edebileceklerini düşünmekteyiz.