ÖZ

Amaç:

Çocukları kanser nedeniyle tedavi gören ebeveynlerin ekonomik ve sosyal yükleri psikopatoloji geliştirmelerine neden olabilir. Bu çalışmada kanser tanısı ile yatarak tedavi gören çocuk ve ergenlerin ruhsal durumları üzerine, bakım verenlerinin etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmaktadır.

Gereç ve Yöntem:

Çalışmaya Ege Üniversitesi Tülay Aktaş Onkoloji Hastanesi’nde Mart 2019-Mart 2020 tarihleri arasında yatarak tedavi gören onkoloji hastalarından çalışmaya katılmayı kabul eden 44 olgu alınmıştır. Olguların tanıları yarı yapılandırılmış psikiyatrik bir görüşme olan Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi - Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli Türkçe Uyarlaması kullanılarak Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı’na göre konulmuştur. Hastaların bakım verenlerine, Belirti Tarama Listesi [Symptom Checklist-90-Revised (SCL)], aile hayatı ve çocuk yetiştirme tutumları ölçeği (PARI), Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADS) uygulanmıştır.

Bulgular:

Çalışmaya 2-18 yaş arası, 24 kız (%54,5), 20 erkek (%45,5) toplam 44 çocuk-ergen ve bakım vereni alınmıştır. Kızların ortalama yaşı 9,2 (±5,7), erkeklerin ortalama yaşı ise 10,0 (±5,2) yıldır. Yirmi altı (%59,1) çocukta psikopatoloji saptanmış olup en sık tanı majör depresif bozukluktur (n=14, %31,8). Bakım veren eğitim düzeyinin düşüklüğü, olguların psikiyatrik hastalığa sahip olması ile ilişkili bulunmuştur (p=0,02). Hastanede yatış günü ile psikiyatrik hastalığa sahip olmak ilişkili bulunmuştur (p=0,01). Psikiyatrik tanı alan ve almayan olguların bakım veren ölçek puanları benzer saptanmıştır (p>0,05). Hastaların ortalama hastanede yatış süresi 93 gün olarak saptanmıştır. HADS ölçeğine göre bakım verenlerin 28’inde (%63,6) anksiyete bozukluğu, 21’inde (%47,7) ise depresif bozukluk ölçek puanları yüksek bulunmuştur. Doksan üç günden daha fazla hastanede yatan hastaların bakım verenlerinde SCL anksiyete puanları (p=0,02), PARI ölçeğinde annenin ev kadınlığını reddetmesi boyutu [p=0,01, ortalama ± standart sapma (SS): 30,70±7,50] ve eşler arası geçimsizlik alt boyutu (p=0,04, ortalama ± SS: 17,00±4,93), HADS ölçeği anksiyete alt ölçek puanları (p<0,01, ortalama ± SS: 12,11±4,18) anlamlı ölçüde yüksek bulunmuştur.

Sonuç:

Eğitim düzeyi düşük, katı ve koruyucu tutuma sahip bakım verenlerin çocuklarının psikiyatrik bozukluklar açısından risk altında olduğu görülmüştür. Onkoloji hastalarında bakım verenler için psikososyal destek stratejileri geliştirmek için multidisipliner bir yaklaşım önemlidir. Hastanede kalış süresinin uzaması hem bakım verenlerin hem de hastaların psikiyatrik durumunu olumsuz etkileyen önemli bir faktördür. Benzeri durumlarda çocuk ve ergen olguların ve bakım verenlerinin psikiyatrik desteğe ihtiyacı olabileceğinin fark edilmesi yararlı olabilir.

Giriş

Ülkemizde ve tüm dünyada kanser olgularında artış devam etmektedir. Kanser tanısı alan hastaların sayısı artarken tıp ve teknoloji alanındaki ilerlemeler sağ kalım oranını artırmaktadır.¹ Kanser tedavi sürecinde sağ kalımın artmasının, hastalar ve bakım verenleri üzerinde fiziksel, psikososyal, finansal etkileri olabilmektedir.² Sağ kalım oranlarının artmasıyla uzayan yaşam süreleri, kanseri kronik bir hastalık haline getirmiştir. Süreğen hastalıkla yaşamanın da hastalar ve bakım verenleri üzerinde çeşitli psikososyal etkileri olmaktadır.

Kanser tedavisi gören çocuklarda, stres reaksiyonu, uykusuzluk, anksiyete ve depresyon gibi psikolojik sağlık sorunları yaşanabilmektedir.³ Hastalığın çocuk üzerindeki sosyal ve psikolojik etkileri, çocuğun mizacı, aile özellikleri, hastalığın türü, hastalık şiddeti, sosyal destek mekanizmaları ve tıbbi bakıma göre değişebilmektedir. Aynı zamanda bu faktörler çocuğun hastalığı kabullenmesini ve terapötik işbirliğini kolaylaştıran ya da zorlaştıran özelliklerdir.⁴

Tedavi sürecinin diğer kısmında hasta yakınları yer almaktadır. Ebeveynler çocuklarının tanısını ve gidişatını kabullenmekte çoğu zaman zorluklar yaşayabilmektedir. Pek çok ebeveyn bu süreçte çocuklarının geleceği ile ilgili endişeler taşımaktadır. Aile içinde hastalığın getirdiği sorumluluklar ve günlük rutin yaşamın sorumlulukları dengeleri zorlayabilmektedir. Uzun bir bakım süresinin olması, ekonomik ve sosyal yükleri artırarak evlilik ilişkisinde sorunlar yaratabilmektedir. Kanser hastalarının yakınlarının, psikolojik iyilik hali ve yaşam kalitesinde olumsuz etkilenmeler yaşayabildiği bilinmektedir.⁵ Bunların bir sonucu olarak ebeveynlerin kaygı ve depresyon gibi ruhsal sorunlarında artış olabilmektedir.⁶ Özellikle çocuklarının onkolojik bir hastalık tanısı aldığı ebeveynlerin, iki yıl sonrasında da devam eden psikolojik stres, anksiyete ve depresyon düzeylerinde artış olduğu görülmüştür.⁷Çocukları kanser tedavisi görmekte olan ebeveynlerin, diğer ebeveynlere göre psikotrop ilaç kullanımında artış olduğu gösterilmiştir.⁸Hastaneye yatış sayısının ve hastalık sürecinde çocuğun işlevselliğindeki bozulma şiddetinin ebeveynin duygusal sorunlarını arttırdığı bildirilmiştir.⁹

Kanser tanılı çocukların hastalık süreci ebeveynlerini etkilediği gibi, bu etkilenimin çift yönlü olduğu da düşünülmektedir. Bu süreçte ebeveynlerde gelişen ruhsal sorunların, çocukları etkileyebildiği belirtilmiştir.¹⁰ Çalışmada kanser hastalığı sebebi ile yatarak tedavi gören çocuk ve ergenlerin ruhsal durumları üzerine, bakım verenlerin etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmaktadır.

Gereç ve Yöntem

Çalışmaya Ege üniversitesi Tülay Aktaş Onkoloji Hastanesi’nde Mart 2019-Mart 2020 tarihleri arasında yatarak tedavi gören onkoloji hastalarından çalışmaya katılmayı kabul eden ve gönüllü onamı alınan 44 olgu dahil edilmiştir. Olguların tanıları yarı yapılandırılmış görüşme olan Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi - Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli Türkçe Uyarlaması (ÇDŞG-ŞY-T) aracılığı ile Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı’na göre konulmuştur. Hastaların yaş, cinsiyet, eğitim durumu, onkolojik tanı, yatış süresi, operasyon öyküsü, kemoterapi ve nüks durumu ebeveynlerinden öğrenilmiş olup, bu bilgiler sosyodemografik veri formuna kaydedilmiştir. Hastaların bakım verenlerine Belirti Tarama Listesi Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R), Aile Hayatı ve Çocuk Yetiştirme Tutumları Ölçeği (PARI), Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADS) uygulanmıştır. Bakım verenler için uygulanan ölçekler her bir hasta için hastanede o sırada refakat etmekte olan bakım verene (anne ya da baba) uygulanmıştır. Çalışmada yer alan bakım verenlerin ikisi baba, geri kalanı ise annedir.

Veri Toplama Araçları

Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli Türkçe Uyarlaması: Ruhsal hastalıkları belirlemek için geliştirilmiştir. Ülkemizde geçerlilik ve güvenirliliği yapılmıştır.¹¹

Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği: Ülkemizde geçerlilik ve güvenilirliği mevcut olan HADS, toplum örneklemlerinde anksiyete ve depresyon düzeyini saptamak için geliştirilmiştir.⁽¹²⁾

Aile Hayatı ve Çocuk Yetiştirme Tutumları Ölçeği: Ölçek, 1958 yılında geliştirilmiş ve Le Compte ve Özer¹³ tarafından Türkçe ’ye uyarlanmıştır. Ölçeğin 5 alt boyut bulunmaktadır. Bu boyutlar: Aşırı Annelik Boyutu, Demokratik Tutum ve Eşitlik Tanıma Boyutu, Ev Kadınlığını Reddetme Boyutu, Eşlerin Geçimsizliği Boyutu, Baskı ve Disiplin Boyutudur.¹³

Belirti Tarama Listesi (Symptom Checklist-90-Revised): Genel psikiyatrik belirtileri saptamak amacıyla 90 sorudan oluşan bir formdur.¹⁴ Beşli Likert tipi şeklindedir. Ülkemizde geçerlilik güvenirliliği bulunmaktadır.¹⁵

İstatistiksel Analiz

Tanımlayıcı istatistikler, ortalama, standart sapma (SS), ortanca, minimum, maksimum frekans ve yüzde değerleri olarak verilmiştir. Normallik Shapiro-Wilk testi ile kontrol edilmiştir. Normal dağılan veriler için bağımsız örneklemlerde t-testi, normal dağılmayan veriler için Mann-Whitney U testi yapılmıştır. Korelasyon analizleri, Spearman’s testi ile yapılmıştır. Kategorik değişkenler, Pearson ki-kare analizi ile değerlendirilmiştir. Psikopatolojiye sahip olmayı yordayıcı etkenler binary lojistik regresyon analizi ile değerlendirilmiştir. SPSS Statistics 25.0 (IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0. Armonk, NY: IBM Corp.) ile analizler yapılmıştır. P<0,05 anlamlılık düzeyi olarak belirlenmiştir.

Etik İlkeler

Ege Üniversitesi Tıbbi Araştırmalar Etik Kurulu’ndan etik kurul onayı alınmıştır (karar no: 19-3.1T/44, tarih: 20.03.2019). Araştırma sürecinde Helsinki Bildirgesi'nin ilkelerine uyulmuştur. Hastalar ve bakım verenlerinden gönüllü onamları alınmıştır.

Bulgular

Sosyodemografik Veriler

Çalışmaya Ege üniversitesi Tülay Aktaş Onkoloji Hastanesi’nde Mart 2019-Mart 2020 tarihleri arasında yatarak tedavi gören çocuk onkoloji hastalarından gönüllü olan ve onamı alınan 44 olgu ve bakım vereni dahil edilmiştir. Olguların %54,5 (n=24)’i kız, %45,5 (n=20)’i erkek olup olguların yaş ortalaması 9,5±5,4’tür. Ortalama anne yaşı 37,5±6,7 yıl, baba yaşı ise 41,5±7,0 yıldır. Çalışmanın sosyodemografik verileri Tablo 1'de yer almaktadır.

Hastaların yarı yapılandırılmış psikiyatrik görüşmesinde, 26 (%59,1)’sının en az bir psikiyatrik tanısı olduğu saptanmıştır. On dört (%31,8) hastada depresif bozukluk, 6 (%13,6) hastada anksiyete bozukluğu, 4 (%9,1) hastada uyum bozukluğu, 2 (%4,5) hastada dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu bulunmaktadır. En sık onkolojik tanının beyin tümörü olduğu görülmüştür (n=12 %27,3). Tanısal veriler Tablo 2’de yer almaktadır.

HADS, SCL-90, PARI ölçek verileri: Ebeveynlerin HADS-A skoru 17. 8 (SS=11,6), HADS-D skoru 16,0 (SS=10, 8) olarak bulunmuştur. HADS ölçeğinde anksiyete boyutu kesme puanı 10 ve üstü, depresyon boyutu kesme puanı 7 ve üstü olarak alındığında bakım verenlerin 22’sinin (%50,0) anksiyete puanları, 34’ünün (%77,3) depresyon puanlarının yüksek olduğu görülmüştür. Bakım verenlerin SCL-90 ölçeği ortalama puanları somatizasyon skoru 0,89 (SS=00,77), obsesif-kompulsif skoru 1,21 (SS=00,78), kişilerarası duyarlılık skoru 0,89 (SS=00,78), depresyon skoru 1,17 (SS=00,88), anksiyete skoru 0,83 (SS=00,79), öfke-düşmanlık skoru 0,83 (SS=00,79), fobik anksiyete 0,55 (SS=00,61), paranoid düşünce skoru 0,82 (SS=00,8), psikotizm skoru 0,56 (SS=00,66), genel belirti skoru 0,92 (SS=00,71) olarak saptanmıştır.

Bakım verenlerin PARI ölçeği puanları PARI aşırı ebeveynlik boyutu (P1) 40,47 (SS=10,07), PARI demokratik tutum ve eşitlik tanıma boyutu (P2) 26,84 (SS=4,11), PARI Ev kadınlığını reddetme boyutu (P3) 27,09 (SS=7,56), PARI Eşler-arası geçimsizlik boyutu (P4) 14,59 (SS=4,58), PARI baskı-disiplin (P5) 31,25 (SS=9.52) olarak saptanmıştır.

Bakım verenlere uygulanan HADS, PARI ve SCL-90 ölçek puanları, bakım verenlerin çocuklarında psikiyatrik tanı olup olmamasına göre bağımsız t-testi ile incelendiğinde, bakım verenlerin HADS ve SCL-90 ölçek puanlarının çocukların psikiyatrik hastalığa sahip olması ile ilişkili olmadığı (p>0,05) görülmüştür. PARI aşırı annelik (P1) ve baskı-disiplin (P5) boyutunun ise psikiyatrik bozukluğa sahip çocukların bakım verenlerinde bağımsız t-testi ile değerlendirildiğinde daha yüksek olarak saptanmıştır (PARI P1 p=0,03, PARI P5 p=0,02), (Tablo 3).

Bakım verenlere uygulanan HADS-A ve HADS-D puanları, SCL ölçeğindeki somatizasyon (r=0,523, p<0,001), (r=0,414, p<0,001), obsesyon (r=0,386, p=0,01), (r=0,353, p=0,01), depresyon (r=0,536, p<0,001), (r=0,584, p<0,001), genel belirti düzeyi (r=0,552, p<0,001), (r=0,573, p<0,001) ile ilişkili bulunmuştur. SCL-Genel belirti düzeyi puanı ve SCL-Somatizasyon ile PARI-ev kadınlığını reddetme boyutu (r=0,353, p=0,01), (r=0,346, p=0,02) ve PARI-eşler arası geçimsizlik alt boyutu (r=0,349, p=0,02), (r=0,306, p=0,04) ilişkili bulunmuştur. Korelasyon analizlerine ait bu bulgular Tablo 4’te belirtilmiştir.

Hastaların cinsiyetlerine göre bakım veren ölçek puanları incelendiğinde, PARI-aşırı annelik (p=0,01), demokratik tutum ve eşitlik tanıma (p=0,01), eşler arası geçimsizlik (p=0,04), baskı ve disiplin (p=0,01) boyutlarında alınan puanların kız hastaların annelerinde daha yüksek olduğu görülmüştür. HADS-A (p<0,001) puanında kız hastaların bakım verenleri lehine anlamlı bir ilişki saptanmıştır (Tablo 5).

Yatış Günü ve Diğer Bulgular: Hastaların, ortalama yatış gün sayısı 93 olarak saptanmıştır. Yatış gün sayısı 93’ten fazla olan hastalarda psikiyatrik tanıya sahip olmanın daha fazla olduğu görülmektedir (p=0,01) (Tablo 6). Bu hastaların bakım verenlerinde, SCL anksiyete puanı (p=0,02), PARI-annenin ev kadınlığını reddetmesi (p=0,01, ortalama ± SS: 30,70±7,50) ve eşler arası geçimsizlik (p=0,04, ortalama ± SS: 17,00±4,93), HADS-A puanı (p=0,07, ortalama ± SS: 12,11±4,18) yüksek bulunmuştur.

Bakım veren eğitim düzeyinin düşüklüğü, olguların psikiyatrik hastalığa sahip olması ile ilişkili bulunmuştur (p=0,02).

Onkolojik tanısı olan yatan hasta çocukların değerlendirildiği çalışmamızda, çocukların psikopatolojiye sahip olma riski üzerine nüks, cerrahi geçirip geçirmeme, uzun hastane yatışı (ortama 93 günden uzun süre hastanede yatıyor olmak), annede düşük eğitim düzeyinin etkisi ikili lojistik regresyon analizi ile değerlendirildiğinde, uzun hastane yatışı [p=0,02, olasılık oranı (OR)=6,65] ve annede düşük eğitim düzeyinin (p=0,01, OR=13,78) psikopatolojiye sahip olma riskini artırıyor olabileceği saptanmıştır (Tablo 7).

Tartışma

Çalışmamızda kanser hastalığı sebebi ile yatarak tedavi gören çocuk ve ergenlerin ruhsal durumları üzerine, bakım verenlerin etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Bu çalışmada hastanede yatarak kanser tedavisi gören çocuk ve ergenlerin psikiyatrik tanıları ÇDŞG-ŞY-T ile değerlendirilmiştir. Bakım verenlerin ruhsal durumu HADS, SCL-90 ile ebeveyn tutumları ise PARI ölçeği kullanılarak değerlendirilmiştir.

Hastalarda en sık görülen psikiyatrik tanı majör depresif bozukluk olarak saptanmıştır. Ardından anksiyete bozukluğu ve uyum bozukluğunun geldiği görülmüştür. Literatürde kanser tanısı olan çocuklarda en yaygın psikiyatrik tanıların depresyon ve anksiyete bozukluğu olduğu gösterilmiştir.¹⁶ Hastaların psikiyatrik tanılarının sıklığının alan yazınla benzer olduğu, uyum bozukluğunun ise çalışmalarda ayrı bir tanısal grup olarak alınıp-alınmamasına göre çalışma sonuçlarının farklılık gösterebildiği düşünülmektedir. Çalışmamızda bakım verenlerin psikiyatrik durumu ise psikiyatrik görüşme olmaksızın HADS ölçeği kullanılarak değerlendirilmiştir (anksiyete boyutu kesme puanı 10 ve üstü, depresyon boyutu kesme puanı 7 ve üstüdür). HADS ölçeğine göre bakım verenlerin 22’sinde (%50,0) muhtemel anksiyete bozukluğu, 34 (%77,3)’ünde muhtemel depresyon olduğu görülmüştür. Daha önce yapılmış çalışmalarda onkolojik tanılı çocuklara benzer şekilde, ebeveynlerinin de depresif bozukluklar ve anksiyete bozukluklarını sıkça yaşadığı bilinmektedir.^17-19 Kronik hastalığı olan çocukların ailelerinin değerlendirildiği bir çalışmada HADS’a göre %57,9 annede anksiyete riski, %75,6 annede depresyon riski olduğu tespit edilmiştir.¹⁷ Başka bir çalışmada onkolojik tanısı olan çocukların ailelerinde kronik hastalık tanısı olan çocuklara göre, depresyon ve anksiyete belirtilerinin daha fazla yaşanabildiği bildirilmiştir.²⁰ Akut lenfoblastik lösemili çocukların annelerinin değerlendirildiği bir çalışmada ebeveyn depresyonu %56,7 olarak saptanmıştır.²¹ Kanser sonrası sağ kalan çocukların ailelerinde yapılan bir çalışmada ailelerin %20,0’sinde depresif semptomlar, %14,0’ünde anksiyete bulguları görüldüğü belirtilmiştir.²² Onkolojik tanılı çocukların bakım verenlerinin ruhsal durumları ile ilgili yapılan bir gözden geçirme çalışmasında, bakım verenlerde depresif bulguların %67,0 oranında, anksiyete semptomlarının ise %79,0 oranında görüldüğü belirtilmiştir.²³ Literatürde çalışmalardaki çocuk hastaların yaş grupları, onkolojik tanıları, bakım verenlerin özelliklerine göre oranların değişmekte olduğu görülmektedir. Oranlardaki farklılığa rağmen bakım verenlerde anksiyete ve depresif sorunların sık olarak yaşandığı söylenebilmektedir.²⁴ Bu açıdan sonuçlarımızın literatürdeki bakım veren psikopatoloji oranları ile benzer aralıkta olduğu söylenebilmektedir. Onkoloji hastalarında bakım verenlere dönük ruhsal desteklerin planlanması bu açıdan son derece önem taşımaktadır. Bakım verenlerin ruhsal durumları çoğu zaman çocuklarının psikiyatrik durumu ile ilişkili olmaktadır. Bakım verenlerde yaşanan stresin, çocukların ruh sağlığı üzerinde olumsuz yönde etkileri bulunmaktadır. Ruhsal açıdan daha dayanıklı ebeveynlerin çocukları ise hastalık sürecinde zorluklara daha kolay uyum sağlayabilmektedir.²⁵ Depresyon gibi ruhsal hastalıklar durumunda ise ebeveynlik becerileri etkilenebilmekte, çocuklarda ruhsal hastalıklar gelişebilmektedir.²⁶ Çalışmamızda onkolojik tanılı çocukların bakım verenlerinde ruhsal durumu saptamaya yönelik uygulanan SCL-90 ve HADS ölçeği skorlarının, çocuklarının psikiyatrik hastalığa sahip olması ile ilişkisi saptanmamıştır (p>0,05). Literatürde Türkiye’de erişkin onkoloji hastalarıyla yapılan bir çalışmada, hastalar ve bakım verenlerinin depresyon düzeyleri ilişkili bulunmuştur.²⁷ Kronik hastalığı olan çocuklarla yapılan bir çalışmada, ailelerin SCL-90 puanları ile çocuklardaki psikiyatrik belirtiler ilişkili bulunmuştur.⁶ Literatürde doğrudan bakım verenlerin onkolojik tanılı çocuklarda etkisini inceleyen bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bizim çalışmamızda bakım verenlerin yaklaşık yarısında depresyon-anksiyete düzeylerinin yüksek oluşu, istatiksel açıdan, örneklem sınırlılığı nedeniyle çocukların ruh sağlığı ile bakım verenler aralarındaki ilişkileri saptamayı zorlaştırmıştır. Ayrıca hastalarda psikopatolojilerin ortaya çıkışında, onkolojik tanıya sahip olmaları nedeniyle ailesel faktörler dışındaki nedenlerin de etkili olmuş olabileceği düşünülmüştür. Ek olarak hastaların ruhsal durumlarının ölçekler olmaksızın yalnızca psikiyatrik tanısal görüşme ile değerlendirilmesinin sonuçlarda etkili olmuş olabileceği düşünülmektedir. Daha geniş örneklemler ve çalışma metotları ile verilerin araştırılmasının faydalı olabileceği düşünülmektedir. Kronik hastalığa sahip çocukların ailelerinde olumsuz başa çıkma stilleri ve uygun olmayan aile tutumları daha fazla görülebilmektedir.²⁸ Kronik hastalıklarda dikkat edilmesi gereken rutinler, tedavi kullanımı, hijyen kuralları gibi sebepler ailenin korumacı ve kuralcı olmasına neden olabilmektedir.^28-30 Onkolojik tanının önemi ve tıbbi durumun ağırlığı sonucunda da pek çok ailenin çocuklarına olan tutumlarında değişiklik olduğu görülmektedir. Kanser tanısı sonrasında çocukların savunmasız oluşu, ailelerin kaygılarını ve buna bağlı olarak çocuklarına yönelik korumacı yaklaşımlarını artırabilmektedir.³¹ Ailelerin korumacı ve kuralcı tutumları çocukların ruhsal durumunu olumsuz yönde etkileyebilmektedir.³¹ Özellikle baskı ve disiplinin fazla olduğu ailelerde çocuklarda psikopatoloji gelişimi daha yüksek olabilmektedir.³² Aşırı koruyucu ebeveyn tutumlarının ise çocuklarda başta anksiyete bozuklukları olmak üzere pek çok psikopatolojinin gelişimi açısından risk faktörü olduğu bilinmektedir.³³ Çalışmamızda aile tutumları ile yatan hastaların psikopatolojiye sahip olması arasındaki ilişki incelendiğinde ise, ruhsal hastalığa sahip çocukların bakım verenlerinde, PARI ölçeği aşırı korumacılık boyutu ve baskı-disiplin boyutu daha yüksek saptanmıştır (p1=0,03, p2=0,02), (Tablo 3). Aşırı koruyucu ve baskıcı bakım verenlerin çocuklarında psikopatolojiye sahip olma durumunun fazla oluşu bu bakımdan literatürle uyumlu bulunmuştur. Müdahaleci ve katı bakım veren yaklaşımları görüldüğünde, ruhsal hastalıkların önlenebilmesi adına tutumlarda esneklik sağlayacak, çocuğun özerkliğinin desteklenebileceği tıbbi bakım modalitelerinin geliştirilmesinin faydalı olabileceği düşünülmektedir. Çalışmamızda yatan kanserli hastaların ruhsal durumunda etkili olabileceği düşünülen diğer faktörler değerlendirildiğinde, anne eğitim düzeyinin düşük olması, çocuklarda psikiyatrik tanı varlığı ile ilişkili bulunmuştur. İkili lojistik regresyon analizi ile annede düşük eğitim düzeyinin çocuklarda psikopatolojiye sahip olma riski incelendiğinde, düşük eğitim düzeyinin çocuklarda psikopatolojiyi 13,78 kat artırıyor olabileceği saptanmıştır (p=0,01, OR=13,78). Literatür incelendiğine ailenin iyi eğitimli olmasının çocuk ruh sağlığı için dayanıklılığı artırıcı bir faktör olduğu görülmektedir.³⁴ Özellikle annede düşük eğitim düzeyi psikopatolojiler için önemli bir risk faktörüdür.³⁵ Bu açıdan bulgumuzun literatürle uyumlu olduğu düşünülmektedir. Çalışmamızda yatan kanserli hastaların ruhsal durumunda etkili olabileceği düşünülerek araştırılan diğer bir faktör yatış süresidir. Hastanede yatış süresinin uzaması, çocukların psikiyatrik durumunu etkileyebilmektedir.³⁶ Çalışmamızda hastaların ortalama 93 gün hastanede yattıkları görülmüştür. Yatış süresi 93 günden uzun olan hastaların psikiyatrik hastalığa sahip olma oranı daha fazla bulunmuştur. Uzun hastane yatışının çocuklarda psikopatolojiye sahip olmaya etkisi ikili lojistik regresyon analizi ile incelendiğinde, uzun yatışın çocuklarda psikopatolojiye sahip olma riskini 6,65 kat artırıyor olabileceği saptanmıştır (p=0,02, OR=6,65). Bir çalışmada yatışın uzamasının çocuklarda umutsuzluk duygularını artırdığı, umutsuzluğun yüksek olduğu çocuklarda algılanan sosyal desteğin daha az olduğu gösterilmiştir.³⁷ Başka bir çalışmada hastane yatışı 30 günden uzun olan çocukların yaşam kalitesinin olumsuz yönde etkilendiği gösterilmiştir.³⁸ Uzun süre hastanede kalan onkolojik tanılı çocukların, hastanedeki olumsuz deneyimlere maruz kalmalarıyla ilişkili olarak fiziksel, duygusal, sosyal ve ruhsal pek çok açıdan etkilendikleri düşünülmektedir.³⁹ Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak, uzun hastane yatışı olan çocukların psikopatolojiye sahip olma açısından riskli oldukları saptanmıştır. Literatürde anksiyete ve depresyon gibi ruhsal hastalıklara sahip hastaların, hastanede yatış süresini etkileyebildiği de belirtilmiştir.⁴⁰ Psikiyatrik hastalıklar, tedavi uyumunu bozarak hastalığın gidişatını ve süresini olumsuz etkileyebilmektedir.⁴¹ Bu açıdan uzun süreli hastanede yatıyor olmanın ruh sağlığını olumsuz etkileyebileceği gibi, psikopatolojilerin de uzun süre yatıyor olmaya sebep olmuş olabileceği dikkate alınmalıdır. Son olarak çalışmamızda bakım verenlerin ruhsal durumunu etkileyen faktörler incelendiğinde, uzamış hastane yatışının bakım verenler üzerinde de etkileri olabildiği saptanmıştır. Çalışmamızda yatış süresi 93 günden uzun olan hastaların ebeveynlerinin, SCL-90 anksiyete boyutu, HADS-Anksiyete boyutu, PARI annenin ev kadınlığını reddetme ve eşler arası geçimsizlik boyutu puanlarının daha yüksek olduğu saptanmıştır. Literatürde bununla ilgili farklı bilgiler mevcuttur. Yatış süresinin, bakım veren anksiyete ve depresyon semptomlarında artış ile ilişkili olduğunu gösteren çalışmalarla birlikte ilişki saptanmayan çalışmalar da bulunmaktadır.^{42, 43} Onkolojik tanı sebebiyle uzamış yatışlarda, ailelerin ölüm korkusunun arttığı ve çaresizlik duyguları yaşanabildiği belirtilmiştir.⁴⁴ Uzayan süreç, ekonomik kayıplar, eşler arasında evlilik sorunları, sosyal yaşamdan uzak kalma gibi nedenlerle de bakım verenlerin ruhsal durumları üzerinde olumsuz etkilere neden olabilmektedir.¹⁸ Çalışmamızda bakım verenlerin ruhsal durumunu etkileyen diğer bir faktörün cinsiyet olduğu görülmüştür. Literatürde kız çocuğa sahip olmanın, bakım verenin süreçteki etkilenme düzeyini öngörücü olduğu belirtilmiştir.⁴⁵ Çalışmamızda kız çocuğu olan bakım verenlerde, PARI ve HADS ölçek puanları yüksek bulunmuştur. Bu sonuç sosyodemografik özelliklerin de süreçte dikkatle ele alınmasının gerektiğini düşündürmektedir.

Çalışmamızda onkolojik tanılı yatan çocuk hastaların ruh sağlıkları üzerine bakım verenlerin etkisi incelenmiştir. Bakım verenlerin ruhsal durumları (anksiyete ve depresyon düzeyleri) ile çocuklarının psikopatolojiye sahip olmaları arasında ilişki saptanmamıştır. Bakım verenlerin tutumları (aşırı korumacı, baskıcı-disiplinli tutumlar) ve sosyodemografik özellikler (anne eğitim düzeyi) ile çocukların ruhsal hastalığa sahip olması ilişkili bulunmuştur. Çocukların yatış süresinin uzaması ile hem çocuklar hem de bakım verenlerin psikiyatrik hastalığa sahip olmaları ilişkili bulunmuştur. Sonuç olarak, psikopatolojilerin altında yatan çok sayıda etmenin olabileceği görülmektedir. Çalışmamızda onkolojik tanı ile yatan çocuk hastaların ruh sağlığı üzerine hem bakım verenlerinin hem de bakım veren dışı etkenlerin etkili olabileceği gösterilmiştir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızda örneklem sayısının görece az olması ve bakım verenlerin tanısal değerlendirilmesinin psikiyatrik görüşme olmaksızın yapılması gibi sınırlılıklar bulunmaktadır. Yapılan regresyon analizlerinde güven aralıklarının geniş bir aralıkta olmasının örneklem kısıtlılığı nedeniyle olmuş olabileceği düşünülmektedir. Gelecek çalışmalarda daha geniş örneklemler ile bakım verenlerin erişkin psikiyatristleri tarafından tanısal görüşmeleri yapılarak çalışmanın geliştirilmesi faydalı olabilecektir.

Sonuç

Yatan çocuk onkoloji hastaların ruhsal durumları üzerinde, ebeveyn tutumları ve ebeveynlerin sosyodemografik özellikleri etkili olabilmektedir. Tüm bu sonuçlar onkolojik tanı alan çocuklarda psikopatolojilerin gelişimini bütünsel değerlendirmenin gerekliliğini ortaya koymaktadır. Sürecin zorluğu ve kronik seyri hem çocuğu hem de ailesini etkilemektedir. Bu hastalarda ruhsal dayanıklılığın desteklenmesi ve psikopatolojilere erken müdahale açısından, psikiyatrik hizmetlerin hem çocuğa hem de aileye yönelik olarak geliştirilmesi gerekmektedir.