ÖZET
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), çocukluk çağının sık görülen nörogelişimsel bozukluklarından birisidir. DEHB tedavisi genellikle farmakolojik ve farmakolojik olmayan çeşitli yöntemlerle yapılmaktadır. Son yıllarda DEHB tedavisinde geleneksel tedavi yöntemlerine ek olarak egzersiz de çeşitli yaş gruplarında DEHB tedavisinde destekleyici bir yaklaşım olarak kullanılmaktadır. Egzersizin DEHB’li hastalarda dikkat, hiperaktivite, dürtüsellik, davranış sorunları, yürütücü işlev sorunları ve duygudurum sorunları üzerine olumlu etkilerde bulunduğu çeşitli araştırmalarda bildirilmektedir. Özetle egzersizin, DEHB’nin temel belirtilerinin tedavisinde hem yalnız başına hem de geleneksel tedavi yöntemlerine ek olarak olumlu katkılar sunabileceği ve DEHB’nin tedavisinde tamamlayıcı bir tedavi seçeneği olarak değerlendirebileceği dikkate alınmalıdır.
Giriş
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), çocuklarda en sık görülen nörogelişimsel bozukluk olarak kabul edilmektedir. DEHB’nin dünya genelindeki görülme sıklığı %5,0-12,0 civarındadır.1,2 DEHB, dikkat eksikliği baskın görünüm, hiperaktivite baskın görünüm ve kombine görünüm olarak üç klinik tablo şeklinde sınıflandırılmaktadır.3
Araştırmalara göre DEHB erkeklerde daha sık görülmektedir. Toplum temelli çalışmalarda dikkat eksikliği baskın görünüm, klinik başvurularında ise kombine görünüm daha sıktır.4 DEHB, genetik ve çevresel faktörler arasındaki etkileşimi içeren karmaşık bir etiyolojiye sahiptir.5
DEHB’nin sadece çocukluk çağında görülmediği, tedavi edilmediği takdirde eğitim, mesleki ve kişiler arası ilişkiler gibi birçok alanda işlevselliği bozarak yetişkinliğe kadar devam ettiği bilinmektedir.6 DEHB tedavisi genellikle farmakolojik (stimülan ve stimülan olmayan ilaçlar) ve farmakolojik olmayan (okul temelli müdahale stratejileri, psikososyal ve bilişsel davranışçı teknikler) müdahalelere odaklanmaktadır.7 Ancak, farmakoterapi zaman zaman istenmeyen durumlara (yan etki, zayıf tolerans, tedaviye yanıt vermeme) yol açabilmektedir.8 Bu gibi durumlarda mevcut tedavilere ek alternatif müdahale yöntemleri gündeme gelmektedir. Son yıllarda, DEHB’li çocuk ve ergenler için alternatif veya tamamlayıcı bir tedavi olarak düşünülen egzersiz üzerine araştırmalar giderek artmaktadır.
Çocuk ve ergenlerde yapılan araştırmalarda egzersizin beyin gelişimi üzerine olumlu etkileri çeşitli araştırmalarda ortaya konulmuştur. Aerobik egzersiz yapan çocuklarda dorsal striatum hacimlerinin daha az egzersiz yapanlara göre daha fazla olduğu gösterilmiştir.9 Hayvanlarda ve insanlarda yapılan araştırmalarda egzersizin nörotrofin düzeyleri, nörogenez, sinaptik plastisite, biliş, davranış ve beyin işlevleri üzerine olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir.10 Önemli bir halk sağlığı aracı olarak görülen egzersizin ruhsal sağlık üzerine etkileri de çeşitli araştırmalarda irdelenmiştir. Duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları gibi önemli ve yaygın ruhsal hastalıklarda egzersizin hem koruyucu hem de tedavi edici olduğu çeşitli yaş gruplarından bireylerle yapılan araştırmalarda bildirilmektedir.11-13
Egzersizin ruh sağlığı üzerine olumlu etkilerini üç yolla yaptığı düşünülmektedir.13 Bunlardan ilki "ilgi dağıtma" hipotezidir. Bu hipoteze göre egzersiz bireye rahatsızlık hissi veren olumsuz ve hoş olmayan uyaranlardan ilgisini uzaklaştırarak bireyin duygudurumunda olumlu etkiler bırakmaktadır.14 "Öz-etkinlik" hipotezinde ise egzersizin birey tarafından zorlayıcı bir aktivite olarak görülmesi ve düzenli egzersiz yapmanın bireyin kendine güvenini artırarak ruh sağlığını iyileştirdiği öne sürülmektedir.15 "Sosyal etkileşim" hipotezinde ise egzersiz esnasında iletişim kurulan diğer bireylerle olan sosyal etkileşimin ruh sağlığı üzerine olumlu etkileri olduğu öne sürülmektedir.16
Egzersizin DEHB’nin temel belirtilerine yönelik olası etkileri çeşitli açılardan gösterilmekle birlikte; santral sinir sistemi yapıları, nöronal ağ aktivitesi ve biyokimyasal iletileri etkileyerek bilişsel açıdan bireye olumlu katkılar sunduğu düşünülmektedir.17 DEHB hastalarında orta beyin ve kortikal yapılarda gelişme ve olgunlaşma süreçlerinde bazı sorunlar olabilmektedir. Manyetik rezonans görüntüleme çalışmalarında prefrontal, frontoparietal, frontostriatal ve mezokortikolimbik yapılarda gri cevher anormallikleri göze çarpmaktadır.18,19 Çocuk ve ergenlerde yapılan araştırmalarda egzersizin subkortikal ve kortikal yapıların gelişimini nöroplastik süreçler aracılığı ile etkileyerek yapısal ve uyumsal değişikliklere öncülük ettiği saptanmıştır.9,10 Yürütücü işlevlerle ilişkili önemli beyin yapılarından olan frontostriatal ve frontoparietal nöronal ağlarda aktivasyon azlığı DEHB hastalarında görülmektedir.20 Egzersiz nöronal ağların işlevsel bağlantılarını artırarak ve düzenleyerek yürütücü fonksiyonlar üzerinde olumlu etkiler gösterir. Monoaminerjik sinyalizasyonda sorunlar olan DEHB’de egzersiz plazma katekolamin seviyelerini artırarak ve uzun süreli dopamin artışlarına yol açarak yürütücü işlevleri destekleyebilir.21,22 Egzersiz sonrası kısa dönemde stimülan ilaçlara benzer biçimde dopaminerjik ve noradrenerjik sistemlerin etkilendiği ve bu etkilerin yürütücü işlevleri destekleyebileceği düşünülmektedir.23 Süreğen ve düzenli egzersiz ise dopaminerjik nigrostriatal iletiler ve prefrontal norepinefrin işlevini düzenleyerek yürütücü işlevleri destekleyebilir.23
DEHB tanılı çocuklarda egzersizin dikkat, hareketlilik, davranış kontrolü, yürütücü fonksiyonlar ve tedavi süreçlerine olumlu etkilerinin olduğu çeşitli araştırmalarda gösterilmiştir. Derlemenin geri kalan kısmında egzersizin DEHB belirtileri ve tedavisi üzerine olan etkileri ayrıntılı olarak aktarılacaktır.
Egzersizin Dikkat ve Hiperaktivite Belirtileri Üzerine Olan Etkileri
DEHB’nin temel belirtilerinden olan dikkat eksikliği üzerine egzersizin iyileştirici etkileri çeşitli araştırmalarda gösterilmiştir. Yürüme, koşma, koşu bandında koşma, atlama, top oyunları gibi egzersizlerin seçici dikkat üzerine olumlu etkiler gösterdiği bildirilmiştir.24 McKune ve ark.25 beş-on üç yaş aralığındaki 13 DEHB’li çocukta yaptıkları araştırmada, haftada beş kez yapılan altmış dakikalık tek bacak üstünde zıplama, koşu ve engelli koşu etkinliklerinin dikkati olumlu etkilediğini saptamıştır. Benzer şekilde Taylor ve Kuo26; 7-12 yaş aralığındaki 17 DEHB’li çocukta yaptıkları araştırmada, parklarda veya yaşadıkları yerlerde bir ay boyunca günde yirmi dakika yürüyüş yapan çocukların dikkat becerilerinin eskisine göre daha iyi olduğunu göstermişlerdir. Yapılan bu iki araştırmanın küçük örneklem büyüklüğüne sahip olmaları ve örneklemi oluşturan çocukların çoğunlukla erkek cinsiyette olması bu çalışmalar için önemli birer kısıtlılıktır. Ancak daha geniş örneklemlerde yapılan araştırmalar da bu sonuçları desteklemektedir. Memarmoghaddam ve ark.27, 7-11 yaş aralığındaki 36 DEHB’li çocukta yaptıkları bir araştırmada; sekiz hafta boyunca, haftada üç kez, doksan dakika boyunca yapılan yürüyüş, koşu bandında koşu ve topla oynanan oyunların dikkat üzerine olumlu etkiler gösterdiğini saptamışlardır. Daha büyük yaşlarda olan 42 DEHB’li bireyin dahil olduğu bir araştırmada on hafta boyunca yapılan aerobik egzersizin dikkat becerilerini artırdığı bulunmuştur.28 Ek olarak, 8-13 yaş aralığındaki 28 DEHB’li bireyde yapılan başka bir araştırmada ise yoğun egzersizin yaşam kalitesi ve benlik saygısını anlamlı ölçüde geliştirdiği gösterilmiştir.29 Conners Sürekli İşitsel Dikkat testi ve Stroop testi gibi çeşitli psikometrik testler kullanılarak yapılan araştırmalarda da egzersiz yapan DEHB olgularının yapmayanlara göre daha hızlı reaksiyon süreleri gösterdiği ve daha az ihmal hataları yaptığı bulunmuştur.30 Chang ve ark.31, 8-13 yaş aralığındaki 40 DEHB’li çocukta yaptıkları randomize kontrollü bir araştırmada, günde yarım saat egzersiz yapan DEHB’li çocukların Stroop testinde ve Wisconsin Kart Eşleme testinde daha iyi performans sergilediğini göstermişlerdir. Çocuk ve ergenlerde yapılan araştırmaların sonuçlarına benzer şekilde, erişkin DEHB’li bireylerde egzersizin hem dikkat, hem de işlemleme hızı üzerine olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir.32
Egzersizin hiperaktivite, dürtüsellik ve istenmeyen davranışlar üzerine olan olumlu etkileri çeşitli araştırmalarda gösterilmiştir.33,34 Ancak yapılan araştırmaların çoğunluğu dikkat becerilerine odaklandığı için özellikle hiperaktivite ve dürtüsellik üzerine egzersizin etkisini ölçen araştırmalar daha az sayıdadır. Medina ve ark.35 7-15 yaş aralığındaki 25 DEHB’li erkek bireylerde yaptıkları bir araştırmada, yoğun koşu bandı egzersizlerinin dürtüsellik üzerine olumlu etkilerde bulunduğunu göstermişlerdir. Ancak egzersizin hiperaktivite ve dürtüsellik üzerine olan etkilerinin irdelendiği araştırmaların küçük örneklem gruplarında yapılması ve örneklemi oluşturan bireylerin çoğunlukla erkeklerden oluşması sonuçların genellenmesi açısından önemli kısıtlılıklar oluşturmaktadır.
Çeşitli egzersizlerin nörotransmitter üretim ve çalışma süreçlerinde etkileri olduğu ve davranış kontrolünü geliştirdiği araştırmalarda gösterilmiştir.36 Lee ve ark.36, iki gruba ayırdıkları 12 DEHB’li çocuk üzerinde yaptıkları araştırmada, bir gruba çeşitli hareketlerden oluşan yaklaşık elli dakika süreli üç aylık bir egzersiz programı uygulanmış, diğer gruba ise herhangi bir egzersiz programı uygulanmamıştır. Egzersiz programı uygulanan DEHB’li çocukların epinefrin düzeylerinin egzersiz öncesi döneme göre anlamlı düzeyde arttığı gösterilmiştir. Bu çalışmanın bulguları küçük bir örnekleme dayansa da, elde edilen sonuçlar egzersizin DEHB oluşumunda rol oynayan dopamin ve norepinefrin üzerine etkilerinin daha geniş örneklemli çalışmalarda değerlendirilebileceğini ve egzersizin DEHB belirtileri üzerine olumlu etkilerinin hücresel boyutta gösterilebileceğini düşündürmektedir.
Egzersizin dikkat, hiperaktivite ve dürtüsellik üzerine olan etkilerinin irdelendiği çeşitli araştırmalar Tablo 1’de gösterilmiştir. Araştırmaların genelinde küçük örneklem sayısı, erkek cinsiyet baskınlığı ve değişken egzersiz programlarının varlığı dikkat çekmektedir. Bu açıdan egzersiz dikkat, hiperaktivite ve dürtüsellik üzerine olumlu etkiler gösterebilse de, bir tedavi seçeneği olarak sunulabilmesi için ek araştırmalara gerek duyulduğu söylenebilir.
Egzersizin Yürütücü Fonksiyonlar Üzerine Olan Etkileri
DEHB’nin önemli belirtilerinden olan yürütücü işlev bozuklukları bireyin günlük işlevselliğini bozmaktadır. İşlem belleği, engelleyici kontrol, bilişsel esneklik ve set değiştirme DEHB’de bozulmalar gösterebilen temel yürütücü işlevlerdir.37,38 DEHB’li bireyler, yanıt inhibisyonu, davranışsal inhibisyon, yanıt süresi değişkenliği, bilişsel esneklik, seçim dürtüselliği gibi yürütücü işlevleri değerlendiren psikometrik testlerde ortalamanın altında performans gösterebilmektedir.39-41 Egzersiz stres, anksiyete ve depresyon üzerine olumlu etkileri ile bilişsel işlevleri destekleyebilir.12,42,43 Egzersizin DEHB’de yürütücü işlevler üzerine etkisi kısa veya uzun dönemli oluşuna göre farklılıklar gösterebilmektedir.
Egzersiz kısa vadede uyarılmayı artırarak bilişsel testlerde performans artışını sağlar. Ancak bu iyileşmeler sadece DEHB’li bireylerde değil toplum örneklemlerinde de gösterilmiştir.44 Kısa vadeli egzersizin etki büyüklüğüne yönelik toplum örneklemlerinde yapılan araştırmalarda çeşitli veriler olsa da DEHB’li bireylerde egzersizin etki büyüklüğüne dair veri bulunmamaktadır. Kısa vadeli egzersizin, DEHB’li bireylerde yürütücü işlev bileşenleri üzerine olan etkilerini irdeleyen araştırmalarda engelleyici kontrol ve bilişsel esneklik üzerine olumlu etkilerde bulunduğu saptanmıştır.45,46 Benzing ve ark.,45 8-12 yaş aralığındaki 46 DEHB’li çocukta yaptıkları bir araştırmada, on beş dakika süreyle orta yoğunlukta yapılan egzersizin engelleyici kontrol ve set değiştirme gibi yürütücü fonksiyonlar üzerine olumlu etkilerde bulunduğu ancak işlem belleği üzerine herhangi bir etkisinin olmadığını göstermişlerdir. Kısa vadeli egzersizin DEHB üzerindeki etkilerini araştıran 47 DEHB’li çocuğun dahil edildiği başka bir araştırmada ise beş dakika boyunca trambolin üzerinde zıplama şeklinde uygulanan egzersizin özellikle engelleyici kontrol üzerinde olumlu etkileri olduğunu göstermişlerdir.46 Her iki araştırmada kontrol grubu olarak DEHB’li bireylerin kullanılması bu araştırmaların DEHB’ye özgün sonuçlarına olumlu katkılar sunmakla birlikte, çalışma örneklemlerinde erkeklerin baskın biçimde olması, DEHB’nin farklı görünümleri arasındaki farklılıkların değerlendirilmemesi ve sağlıklı kontrollerin dahil edilmemesi sonuçların topluma genellenebilirliği ve DEHB’ye özgünlüğü açısından önemli bir kısıtlılık oluşturmaktadır. Ayrıca elde edilen olumlu etkilerin kalıcılığı konusunda net veriler bulunmamaktadır. Farklı olarak, uzun vadeli egzersizin toplum örneklemlerinde yürütücü işlevler üzerine düşük etki gücü gösterdiği bulunmuştur.47 Ancak DEHB’li bireylerde yapılan araştırmalarda uzun vadeli egzersizin yürütücü işlevler üzerine olumlu etkiler sağladığı çeşitli araştırmalarda gösterilmiştir.27,48 Memarmoghaddam ve ark.27, 7-11 yaş aralığındaki 40 DEHB’li çocukta yaptıkları araştırmada, bir seansta yaklaşık doksan dakikalık tenis, zıplama, renkli top toplama, basketbol, koşu gibi çeşitli egzersizlerin dahil olduğu sekiz haftalık yirmi dört seans süren egzersizin bilişsel işlevlerde iyileşmeler sağladığını bulmuşlardır. Benzer şekilde Verret ve ark.48, 7-12 yaş aralığındaki 21 DEHB’li çocukta yaptıkları araştırmada, on hafta boyunca yüksek yoğunlukta yapılan aerobik egzersizlerin motor becerileri ve DEHB’ye işlevsel adaptasyonu artırdığını bulmuşlardır. Egzersizin DEHB'li bireylerde yürütücü işlevleri desteklediğini gösteren çalışmalara ek olarak egzersizin bu işlevlere etkisi olmadığını veya olumlu etkilerin toplum örneklemleri ile benzer büyüklükte olduğunu bildirenler de bulunmaktadır. Ludyga ve ark.49 11-16 yaş aralığındaki 18 DEHB’li ve 18 sağlıklı bireyde yaptıkları araştırmada belirli bir program dahilinde uygulanan yirmi dakikalık aerobik egzersizin tanıdan bağımsız olarak yürütücü işlevleri olumlu etkilediğini ve gruplar arası anlamlı fark olmadığını saptamışlardır. Piepmeier ve ark.50, 14 DEHB’li ve 18 sağlıklı çocukta yaptıkları bir araştırmada, otuz dakika süren egzersiz programının planlama becerilerinde herhangi bir etkiye sahip olmadığını göstermişlerdir.
Özetle egzersizin yürütücü işlevler üzerine uzun vadeli etkileri hem toplum örneklemlerinde hem de DEHB’li bireylerde olumlu yöndedir. Ancak olumlu sonuçların, DEHB ve altta yatan yürütücü işlev sorunları için özgünlüğü konusunda veriler çelişkilidir. Çalışmalarda uygulanan egzersiz tip, sıklık ve süreleri geniş bir aralıkta dağıldığından, özgün egzersiz tipleri, süreleri ve sıklıkları ile ilgili veriler kısıtlıdır. Egzersizin yürütücü işlevler üzerine olan etkilerinin irdelendiği araştırmalar Tablo 2’de gösterilmiştir.
Egzersizin Duygudurum Üzerine Olan Etkileri
DEHB’ye eşlik eden duygudurum bozuklukları tedavisi konusunda yapılan araştırmalar daha çok psikoterapi ve ilaç tedavileri odaklanmıştır. Egzersizin DEHB’nin çekirdek belirtilerine ve bilişsel süreçlere yönelik etkileri, DEHB’ye eşlik eden diğer ruhsal sorunların çözümünde egzersizin rolünün araştırılabileceğini düşündürmektedir. Ancak DEHB’ye eşlik eden duygudurum sorunlarına egzersizin etkileri konusunda yazında kısıtlı sayıda araştırma bulunmaktadır. Egzersizin DEHB’den bağımsız olarak ruhsal sorunlara ve duygudurum üzerine olan olumlu etkileri ise birçok araştırmada gösterilmiştir.11,13
DEHB belirtileri olan genç erişkin erkeklerde yapılan bir araştırmada, egzersizin duygudurum sorunlarına yönelik etkileri irdelenmiştir. Bu araştırmada yirmi dakikalık orta yoğunluktaki egzersizin DEHB’li bireylerde bilişsel görevler için motivasyonu ve enerjik olma hissini artırdığı, yorgunluk ve depresif belirtileri azalttığı bulunmuştur.51 Ergen ve genç erişkin 330 DEHB’li obez bireyin dahil olduğu bir araştırmada ise obez DEHB’lilerde eşlik eden depresyonun önlenmesinde egzersizin olumlu katkılar sunabileceği belirtilmiştir.52 Oldukça kısıtlı veri bulunan bu konu üzerine ileri araştırmalara ihtiyaç bulunmaktadır.
Egzersizin İlaç Kullanımı Üzerine Olan Etkileri
DEHB’nin geleneksel tedavi yöntemlerine alternatif olarak birçok tedavi yöntemi geliştirilmeye çalışılmaktadır. Psikotrop ilaç kullanımını ile ilgili toplum genelinde bulunan bazı ön yargılar ve prosedürel sorunlar nedeni ile tedavi süreçlerinde ilaç dışı tedavi yöntemleri hususunda bir arayış mevcuttur. Bu konuda egzersizin DEHB’nin temel belirtilerine olumlu katkılar sunması nedeni ile DEHB tedavisinde egzersizin yeri araştırılmaya başlanmıştır. Kısıtlı sayıda araştırma bulunan bu konuda güncel bulgulara göre egzersizin tamamlayıcı bir tedavi olarak kullanılabileceği öne çıkmaktadır. Ancak ilaç kullanım süreçlerine ek bir tedavi yöntemi olarak eklenmesinin ilaç tedavisinde kullanılan doz, tedavi süresi ve etkinliği ile ilişkisi hakkında net veriler bulunmamaktadır. Genç bireylerde yapılan bir araştırmada da egzersizin reaksiyon süresi, motor beceriler ve beyin aktivitesine olumlu etkilediği ve DEHB tedavisinde tamamlayıcı bir yöntem olarak katkı sağlayabileceği öne sürülmektedir.53 Ergenlerde yapılan ve 35 bireyin dahil edildiği bir araştırmada ise metilfenidata ek 6 haftalık egzersizin tedavinin klinik belirtiler üzerine olan etkisini artırdığı bulunmuştur.54
Sonuç
Egzersiz hem çocuk ve ergenlerde hem de erişkinlerde dikkat, hiperaktivite, dürtüsellik, yürütücü işlev sorunları gibi DEHB’nin temel belirtilerine çeşitli düzeylerde olumlu etkilerde bulunmaktadır. Egzersiz süresi, türü, yoğunluğu gibi değişkenlerin çeşitliliği nedeniyle DEHB tedavisinde hangi egzersizin hangi süre ve yoğunlukta, hangi yaşta, belirti grubu ve şiddetinde etkili olacağı ile ilgili bilgilerimiz kısıtlıdır. Güncel yazın verileri egzersizin DEHB'nin temel belirtilerinin tedavisinde hem tek başına hem de diğer tedavilere ek olarak olumlu katkı sunabileceğini ve DEHB tedavisinde tamamlayıcı bir tedavi seçeneği olarak değerlendirilebileceğini düşündürmektedir. Bu konuda daha yapılandırılmış, egzersiz türü, süresi, yoğunluğunun göz önüne alındığı ve DEHB tedavisinin temel taşı olan ilaç tedavisi ile olan ilişkisinin değerlendirileceği geniş örneklemlerde yapılacak araştırmalara ihtiyaç vardır.
Etik
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: M.A.A., N.U., C.G., Dizayn: M.A.A., N.U., C.G., Veri Toplama veya İşleme: M.A.A., N.U., Analiz veya Yorumlama: C.G., Literatür Arama: M.A.A., N.U., C.G., Yazan: M.A.A., N.U.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.