ÖZET

Kaçıngan/kısıtlı yiyecek alım bozukluğu Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı-5’te “Yeme Bozuklukları” başlığı altında sınıflandırılan ve beslenme yetersizliği, kilo kaybı, iştahsızlık ve yemeye karşı ilgisizlik ile karakterize bir bozukluktur. Fizik ve ruhsal muayenede çok çeşitli bulgulara rastlanabilen bir durum olup diğer yeme bozukluklarıyla ayrımın yapılması tedavi yaklaşımı için önemlidir. Bu olgu sunumunda psikososyal stresör sonrası derinleşen beslenme yetersizliğine bağlı ciddi kilo kaybı ve hayati riski ortaya çıkan bir ergen olgu sunularak ayırıcı tanı ve tedavi süreci tartışılmıştır.

Giriş

Kaçıngan/kısıtlı yiyecek alım bozukluğu (KKYAB) “Beslenme ve Yeme Bozuklukları” başlığı altında ilk defa Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı-5’te (DSM-5) tanımlanmış ve önemli kilo kaybı (ya da çocuklarda beklenen kilo alımının olmaması ya da gelişmede bozulma olması), ciddi beslenme yetersizliği, oral beslenme takviyesi veya enteral beslenmeye bağımlılık, psikososyal işlevsellikte önemli ölçüde düşme olması ile karakterize bir bozukluktur.¹ Yemeye karşı ilgisizlik ve iştahsızlık KKYAB’nin en önemli özellikleridir. KKYAB olan hastalarda fiziki muayenede kaşektik görünüm, kuru cilt, lanugo kılları, solukluk, skafoid karın, hipotermi, bradikardi gibi beslenme yetersizliği bulguları görülebilir. Hazımsızlık, şişkinlik ve karın ağrısı, kabızlık, soğuk intoleransı, baş dönmesi gibi belirtiler olabilir. Hastalığın şiddetine göre yatarak tedavi gerektirebilir.² Bu hastalarda ciddi vitamin eksikliklerine bağlı ağır tıbbi komorbid durumlar görülebilmektedir.³ Anoreksiya nervoza (AN) kronik gidişli, kişide hayati tehdit oluşturacak düzeyde yememe ve kilo vermeye çalışma ve kendini kilolu hissederek sürekli kilo vermeye çalışma ile karakterize bir yeme bozukluğudur.⁴ AN’nin yaygınlığı % 0,05-1,0 arasında olup kadınlarda daha sık görülmektedir.⁵ KKYAB klinik görünümdeki benzerlikler nedeniyle AN ile karışabilmektedir. Bu olgu sunumunda yemek yememe ve çok ciddi kilo kaybı ve buna bağlı hayati riskin oluştuğu bir ergen olgunun ayırıcı tanı ve tedavi süreci bildirilmektedir.

Olgu Sunumu

On üç yaş 9 aylık kız olgu kilo kaybı, besin alımı azlığı, iştahsızlık, mide bulantısı, son 1 haftadır neredeyse hiçbir şey yiyememe ve eşlik eden bayılmalar nedeniyle Pediatrik Gastroenteroloji kliniğine başvurmuştur. Klinik değerlendirmesi yapılan olgu AN ön tanısı ile Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları (ÇERSAH) polikliniğine konsülte edilmiştir. ÇERSAH polikliniğinde psikiyatrik değerlendirmesi yapılan olgunun yatarak tedavisinin sürdürülmesi planlanmış ve pediatri servisine yatırılarak Pediatrik Gastroenteroloji ve ÇERSAH bölümleri tarafından takipleri sürdürülmüştür. Olgunun ebeveyninden bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

Olgunun öyküsünden alınan bilgiye göre son 4 ay içerisinde 49 kg’dan 31 kg’a düştüğü, son 6 gündür hiçbir şey yemediği, bir önceki hafta boyunca da toplam bir bardak ayran dışında oral alımının olmadığı öğrenilmiştir. Küçüklüğünden beri yiyeceklere ve yemek yeme eylemine karşı ilgisinin çok az olduğu, çok sınırlı miktarda ve birkaç çeşit yemek yediği, farklı yemekleri tatması konusunda zorlandığında bulantı hissi yaşadığı ve farklı yiyecekleri tadamadığı, iştahlı bir döneminin olmadığı öğrenilmiştir. Daha önce başlamış olmasına rağmen son 1 yıldır menstruasyon döngüsünün olmadığı öğrenilmiştir. Olgunun kliniğimize ilk başvurusundaki fizik muayene bulguları; kaşektik görünümde, kalp atım hızı 45 atım/dk, kan basıncı 80/50 mmHg, vücut sıcaklığı 36,0 °C olarak belirlenmiştir. Vücut kitle indeksi (VKİ) 10,9 kg/m² VKİ standart sapma skoru: -6,0 olarak hesaplanmıştır. Yapılan biyokimyasal tetkiklerinde hemoglobin: 9 gram/dL, sodyum: 132 mEq/L olarak saptanmıştır. Diğer biyokimyasal analizler normal aralıkta olarak raporlanmıştır. Çocuk Kardiyoloji bölümü tarafından değerlendirilen hastanın elektrokardiyografide sinüs bradikardisi saptanmış ve QTc: 0,37 olarak hesaplanmıştır. Yapılan ekokardiyografide bir patoloji saptanmamıştır. Olgunun yatışı esnasında semptomlara neden olabilecek olası organik sebepleri değerlendirmek için endoskopi, yutma testleri, kontrastlı üst-alt abdomen bilgisayarlı tomografi, beyin manyetik rezonans görüntülemeleri yapılmıştır ve herhangi bir patoloji saptanmamıştır.

Olgunun ilk başvurusu esnasındaki ruhsal durum muayenesinde; konuşmakta zorluk yaşadığı, halsiz olduğu ve iletişime isteksiz olduğu gözlenmiştir. Konuşma hızı ve miktarının azaldığı, bellek ve yöneliminin olağan olduğu, duygudurumunun depresif, duygulanımının depresif duygudurumu ile uyumlu olduğu, dikkatinin azaldığı, gerçeği değerlendirme yetisinin korunduğu gözlenmiştir. Varsanı ya da sanrı tariflemeyen olgunun ilk görüşmesinde beden algısı bozulma olduğu ile ilgili bir izlenim edinilmemiştir. Psikiyatrik öyküsünde olgunun daha önce herhangi bir çocuk ve ergen psikiyatri başvurusu olmadığı, çocukluk öyküsünde öne çıkan önemli bir stres faktörünün olmadığı, girişken bir yapıda olduğu, ailesi ve arkadaşları tarafından sevildiği öğrenilmiştir. Annesiyle iletişiminin iyi olduğu, babasıyla ilişkisinin ise daha mesafeli olduğu, 5 yaşındaki erkek kardeşi ile ilişkisinin çok iyi olduğu öğrenilmiştir. Olgu yaklaşık 4 ay önce kardeşinin geçirdiği bir nörolojik hastalık sonrası bu durumdan çok etkilendiğini, çok üzüldüğünü ve zaten az olan iştahının neredeyse tamamen kapandığını, bu nedenle bir şey yiyip içemez hale geldiğini ifade etmiştir. Kardeşinin nörolojik hastalığı sürecinde kardeşinin yeme ve yedirme süreçleri ile ilgili bir belirti tariflememişlerdir. Kardeşi iyileşmeye başladığında ise artık midesinin herhangi bir besini almadığını, yemek yediğinde mide bulantılarının olduğunu bu nedenle beslenmekten kaçındığını ifade etmiştir. Kardeşinin hastalığı döneminde bununla ilgili üzgün olma dışında depresif belirti tariflememiştir. Ayrıca başvuru esnasında major depresif bozukluk (MDB), anksiyete bozukluğu gibi yeme sürecini sekonder olarak etkileyecek herhangi bir bozukluğun tanı ölçütlerini karşılamadığı belirlenmiştir.

AN olan hastalarda beden algısı ile ilgili düşünceleri gizleme eğiliminin olabileceği göz önünde bulundurularak olgu AN ve KKYAB ön tanıları ile pediatri servisinde takip edilmiştir. Olguya ÇERSAH tarafından fluoksetin 20 mg, pediatrik gastroenteroloji tarafından total parenteral nütrisyon (TPN) tedavisi başlanmıştır. Yapılan günlük psikiyatrik görüşmelerde olgu kilo almaktan korkmadığını, çok zayıf olduğunu bildiğini ve bu durumdan rahatsız olduğunu ifade etmiştir. Kalori saymadığı, kilo kaybı sürecinde herhangi bir diyet ya da egzersiz yapmadığı öğrenilen olgunun çıkarma davranışının da olmadığı öğrenilmiştir. Yatış sürecinde de bu konularla ilgili herhangi bir davranışının olmadığı gözlenmiştir. Değerlendirmeler sonucunda olgunun psikofarmakolojik tedavisi fluoksetin 20 mg/gün ve olanzapin 5 mg/gün olarak düzenlenmiş ve gıda alımının artırılması, düzenli beslenme ile beslenme eksikliklerinin giderilmesi hedeflenmiştir. Olgu ile birlikte bir beslenme planı oluşturulmuştur. Yatışının 9. gününde ilk oral alımı gerçekleşen olgunun kontrollü bir şekilde oral alımı artırıldı. Yiyecek miktarı arttıkça TPN miktarı azaltılan olgu ilk oral alımdan 10 gün sonra hastalık öncesi beslenme düzenine yakın bir beslenme düzeni gösterdi. Üç hafta süren yatışı sonrası olgunun 5 kg alarak 36 kg’a çıktığı, beslenme sırasında bulantılarının kalmadığı, yemekten korkmadığı görüldü. Taburcu edilen olgu haftalık ÇERSAH ve Pediatrik Gastroenteroloji bölümlerince poliklinikte takip edildi. Taburculuk sonrası 20. günde iştahının tamamen normale döndüğü gözlenen olgunun ağırlığı 43 kg, VKİ 15,1 kg/m² olarak ölçüldü.

Tartışma

Bu bildirimde sunulan olgunun başvuru esnasında VKİ'sinin oldukça düşük olması, oral alımının olmaması ve beslenmeye yönelik isteksizlik nedeniyle beden algısının bozuk olabileceği düşünülmüş ve AN ön tanısı ile kliniğimize konsülte edilmiştir. Fakat takip süreci boyunca olgu ve ailesi ile yapılan görüşmelerde küçüklüğünden beri kısıtlı beslendiği, yemeklerde seçici olduğu, son dönemde kardeşinin hastalığı ile bu sürecin derinleştiği öğrenilmiştir. Olgunun beden algısında bozulma olmadığı ve kilo almaktan korkmadığı belirlenmiş ve AN tanısı olası tanılardan çıkarılarak KKYAB tanısı konulmuştur. Literatürde KKYAB hem erişkin hem pediatrik hastalarda bildirilmektedir⁶ ve KKYAB’nın tıbbi ve psikolojik komplikasyonlar açısından AN kadar ciddi olabileceği bildirilmiştir⁷ Yapılan bir çalışmada AN ile karşılaştırıldığında KKYAB’nın daha erken başlangıç yaşı ve daha yüksek VKİ ile seyrettiği, psikiyatrik komorbiditelerin daha az eşlik ettiği gösterilmiştir.⁸ Bizim olgumuzda da ek psikiyatrik tanısının olmaması ve muhtemelen çocukluk döneminden itibaren KKYAB özelliklerini taşıyor olması literatür ile uyumludur. Ancak başvurusu esnasında olgumuzun VKİ’nin ciddi düzeyde düşük olması literatür bilgisi ile uyuşmamaktadır.

Diğer yandan öyküden, hastanın belirtilerinin kardeşinin hastalandığı dönemle birlikte şiddetlendiği anlaşılmaktadır. Bu durum depresif belirtilere ya da kaygı bozukluğuna bağlı olarak gelişen bir iştahsızlık sürecini akla getirmektedir. Ancak olgu sunumunda belirtildiği üzere yapılan değerlendirme ve klinik öyküye göre hastanın kardeşinin hastalığı döneminde ve kliniğimize başvuru yaptığı dönemde MDB veya kaygı bozukluğu tanı ölçütlerini karşılamadığı, o süreçteki üzgünlük dışında depresif belirtilerinin olmadığı belirlenmiştir. Bu nedenle bu durum depresif belirtilere veya kaygı bozukluğuna bağlı iştahsızlık süreci olarak değerlendirilmemiştir. Ayrıca küçüklükten itibaren hep az ve kısıtlı çeşit yiyecek alımı olan bir çocuk olması, yiyeceklere ilgisinin olmaması ve az yemesine rağmen sıklıkla bulantı hissinin olduğu öyküsü bu sürecin ruhsal stresle şiddetlenmesine rağmen temelde bir KKYAB olgusu olduğunu düşündürmektedir.

KKYAB tedavisi için multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir. Literatürde bilişsel davranışçı terapi ve aile temelli terapinin etkili olabileceği bildirilmiştir.^9,10 KKYAB tedavisinde ilacın kullanımını destekleyen hiçbir randomize kontrollü çalışmaya rastlanmamıştır. Olanzapinin iştah artışı ve kaygı azaltma etkisiyle KKYAB tedavisinde kullanılabileceğini bildiren vaka raporları mevcuttur.¹¹ Biz de olguya ilk değerlendirmesinde belirlenen depresif belirtiler ve yeme konusundaki kaygıları nedeni ile fluoksetin tedavisi başladık ve olgunun ayırıcı tanısı yapıldıktan sonra iştah açıcı özelliği olması nedeni ile tedaviye olanzapin ekledik. AN ile KKYAB ayırıcı tanısının tam olarak yapılmadığı durumlarda iştah açıcı özelliği olan ilaçların kullanımının riskli olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Kilo alma ile ilgili ciddi kaygıların olduğu AN olgularında iştah açıcı ajanların kullanımının kilo alma kaygısını artırabileceği, buna bağlı olarak da kusma, aşırı diyet ve spor yapma gibi uygunsuz davranışları şiddetlenebileceği akılda tutulmalıdır. Literatürde AN tedavisinde olanzapinin faydalı olabileceğini bildiren çalışmalar bulunmasına rağmen bu çalışmalar ergenlerde çelişkili sonuçlar bildirmektedir.¹² Diğer yandan bazı yazarlar AN olgularında olanzapin kullanımının beden algısının bozulmasına neden olarak daha kötü sonuçlara neden olabileceğini bildirmektedirler.¹³ Bu nedenle olanzapin tedavisi başlanmadan önce AN ve KKYAB ayırıcı tanısının yapılmasının önemli olduğunu düşünmekteyiz.

Sonuç

Sonuç olarak KKYAB, DSM-5 ile tanımlanmış bir bozukluktur ve literatürde henüz sınırlı sayıda KKYAB olgusu bildirilmiştir. Bu olgu sunumu, ciddi oral alım kısıtlılığı ve VKİ düşüklüğü olan olgularda AN yanı sıra KKYAB tanısının da ayırıcı tanılar arasında bulundurulmasının önemli olduğunu ve tedavi sürecini yönetirken olgunun ayırıcı tanısının doğru olarak yapılmasının önemli olduğunu göstermektedir. Bu iki bozukluğun patofizyolojik ve klinik özellikleri bakımından benzerlik ve farklılıklarını araştıran çalışmalar bu konudaki bilgimizi genişletecektir. Diğer yandan KKYAB’nin çocukluk ve ergenlik dönemindeki tedavisi ile ilgili henüz kısıtlı araştırmalar bulunmaktadır. Bu konudaki araştırmalar klinik uygulamalarda tedavi sürecinin sağlıklı yönetilmesine yardımcı olacaktır.