ÖZ
Amaç:
Obezite tanılı ergenlerde otizm benzeri belirtilerin (OBB) sıklığının ve bu belirtilerin kontrolsüz/duygusal yeme, internet bağımlılığı, duygu anlama ve düzenleme becerileri ile ilişkisinin araştırılmasıdır.
Gereç ve Yöntem:
Yetmiş yedi obezite tanısı olan ergende (%62,3 kız, 16,2±2,1 yaş) OBB, ebeveynler tarafından doldurulan sosyal cevaplılık ölçeğine (SCÖ) göre değerlendirilmiştir. Katılımcıların üç faktörlü yeme anketi (ÜFY), internet bağımlılık testi (İBT) ve duygu düzenleme güçlükleri ölçeğini (DDGÖ) doldurmaları sağlanmıştır. Ayrıca katılımcıların duygu tanıma becerileri, DANVA yüzden duygu tanıma testi-2 (DANVA-2) ve gözden zihin okuma testi (GZOT) ile değerlendirilmiştir.
Bulgular:
Obezite tanılı ergenlerin %15,6’sında hafif düzeyde, %24,7’sinde orta düzeyde, %18,1’inde ise ciddi düzeyde OBB bulunmaktadır. OBB + (SCÖ t-skor ≥60, n=45) grup OBB-’e (SCÖ t-skor <60, n=32) göre, daha yüksek standardize beden kitle indeksi (BKİ) (U=438.000, p=0,007), ÜFY-kontrolsüz yeme [t(74)=2,138, p=0,01], ÜFY-duygusal yeme (U=454.500, p=0,006), DDGÖ-toplam puan [t(74)=3.790, p<0,001] ve İBT skoruna sahip olduğu bulunmuştur [t(69)=2,33, p=0,01]. Ancak her iki grup arasında DANVA-2 ve GZOT açısından farklılık saptanmamıştır. Ayrıca, SCÖ ile İBT (direkt B=0,09, p=0,4; dolaylı B=0,205, p=0,002; toplam etki B=0,301, p=0,002) ve SCÖ ile ÜFY (direkt B=0,178, p=0,07; dolaylı B=0,170, p=0,003, toplam etki B=0,349, p<0,001) arasındaki ilişkiye DDGÖ-total skoru tam dolaylı aracılık etki göstermiştir.
Sonuç:
Çalışmamız, obezite tanılı gençlerin %58,4’ünde en az hafif düzeyde OBB bulunduğunu, OBB bulunanlarda bulunmayanlara göre daha yüksek standardize BKİ, internet bağımlılığı ve işlevsel olmayan yeme tutumu olduğunu göstermiştir. Ayrıca bu gençlerin duyguları anlamaktan ziyade duygu düzenlemede daha fazla güçlük çektiği ve duygu düzenleme güçlüğünün OBB ile kontrolsüz/duygusal yeme ve internet bağımlılığı arasındaki ilişkiye tam olarak aracılık ettiği tespit edilmiştir.
Giriş
Son yıllarda yapılan araştırmalar, yeme bozuklukları, özellikle anoreksiya nevroza (AN) ile otizm spektrum bozukluğu (OSB) arasında bir ilişki olduğunu göstermektedir. Bu araştırmalar, AN tanısı olan bireylerin yaklaşık olarak üçte birinde eşik altı değerin üzerinde OSB belirtilerinin bulunduğunu, bu belirtilerin AN remisyona girse bile devam ettiğini, hatta otizm belirtilerinin daha şiddetli yeme bozukluğu ile ilişkili olduğunu göstermektedir.1, 2 Ayrıca AN ile OSB arasında katılık, mükemmeliyetçilik, kurulum değiştirmede zorluk (set shifting), zayıf merkezi bütünleştirme (central coherence), empati, zihin kuramında ve duygu tanıma ve düzenlemede güçlükler gibi ortaklaşan sosyal ve bilişsel bozulmalar bulunmaktadır.3 Yeme bozuklukları arasında birbirleri arasında değişen tanı geçişleri olmasına, farklı yeme bozukluğu tanılarının sürdürücü faktörlerinin büyük oranda benzerlik gösterdiğinin gözlemlenmesine, dolayısıyla yeme bozukluklarının trans-diagnostik açıdan değerlendirilme eğilimine rağmen, AN dışında yeme bozukluklarında otizm belirtilerini araştıran oldukça kısıtlı sayıda çalışma bulunmaktadır.4
Aslında literatürde OSB ile obezite arasında iyi bilinen bir ilişki bulunmaktadır.5, 6 Kahathuduwa ve ark.5 tarafından gerçekleştirilen meta-analizde, OSB tanısı olan çocukların %22,2’sinde obezite bulunduğu ve OSB tanısı olan çocukların sağlıklı kontrollere göre obezite gelişimi açısından %41,1 daha fazla risk taşıdığı bildirilmiştir. Başta antipsikotikler olmak üzere psikofarmakolojik tedaviler, ortak genetik etiyoloji, bozulmuş uyku düzeni, atipik yeme örüntüsü, yeterince fiziksel aktiviteye katılmada zorluklar ve yemeğin ödül olarak kullanılması, OSB tanısı olan çocuklarda obezite görülme riskini arttırmaktadır.6, 7 Otizmde artmış obezite riskini gösteren bu çalışmalara rağmen, obezite tanısı olan çocuklarda OSB belirtilerini araştıran çalışmalar oldukça kısıtlıdır. Uğur ve ark.8 tarafından gerçekleştirilen çalışmada, obezitesi olan çocuklarda otistik belirtilerin %6,9, OSB tanısının ise %1,5 oranında olduğu, sağlıklı kontrol grubunda ise bu oranların sırasıyla %2,1 ve %0,0 olduğunu bildirilmiştir. Ayrıca yazarlar, obezite tanısı olan gençlerin sağlıklı kontrollere göre daha düşük sosyal beceri gösterdiklerini ve duyusal hassasiyetlerinin daha yüksek olduğunu bulmuştur. Wentz ve ark.9 tarafından gerçekleştirilen bir başka araştırmada ise, obezite tanısı olan çocukların % 13,7’sinde OSB eş tanısı bulunduğu belirtilmiştir. Aslında AN’ye benzeyen şekilde, obezite ile OSB arasında da ortaklaşan nöro-bilişsel ve sosyal-bilişsel profiller bulunmaktadır. Örneğin hem OSB’de hem de obezitede, yanıt inhibisyonu, bilişsel esneklik, çalışma belleği, sözel akıcılık, planlama ve kurulum değiştirmeyi içeren yürütücü işlevlerde bozulma bildirilmiştir.10-12 Bireyin kendisi veya etkileşimde bulunduğu kişiler ile ilgili sosyal-duygusal bilgiyi işlemleme ve yorumlamayı sağlayan sosyal bilişsel becerilerdeki bozulma OSB’nin ayırıcı özelliklerindendir.13 OSB’de sosyal biliş alanlarından özellikle zihin kuramı, duygu tanıma ve duyguları düzenlemede belirgin zorluk görüldüğü bildirilmektedir.14 Obezitesi bulunan bireylerde de OSB’ye benzer şekilde, sağlıklı kontrollere göre duygu tanıma ve zihin kuramında güçlükler olduğu bulunmuştur.15
Obezitenin etiyolojik sebeplerinin anlaşılması, obeziteye yönelik olarak oluşturulacak müdahalelerin geliştirilmesi açısından önem taşımaktadır. Yilmaz Kafalı ve ark.16 tarafından ergenlerde standardize beden kitle indeksi (BKİ) ile ilişkili değişkenlerin araştırılması amacıyla gerçekleştirilen araştırmada, duygu düzenleme güçlüğü ile standardize BKİ arasındaki ilişkiye internet bağımlılığı ve kontrolsüz/duygusal yemenin tam olarak aracılık ettiği (full mediation) gösterilmiştir. Duyguları ile baş etmekte zorlanan gençler, olumsuz duygular hissettiğinde kontrolsüzce ya da tıkınırcasına yemek yiyerek bu duyguyu yatıştırmaya çalışmaktadırlar.17 Bu durum kısa süreli olarak rahatlamaya yol açsa da, olumsuz pekiştireç teorisine göre uzun dönemde duygusal yemenin olumsuz duygularla baş etme yöntemi olarak kullanılmasına ve sonrasında kilo artışına neden olabilmektedir.18, 19 Diğer taraftan olumsuz duygularla uygunsuz olarak baş etmenin bir diğer yolu da internet kullanımıdır.16 Gerçek dünyadaki stres ve sıkıntıdan kurtulmak amacıyla sanal dünyada vakit geçirmek kısa dönemde duygularda rahatlama sağlasa da uzun dönemde bu işlevsel olmayan baş etme tutumu, internet bağımlılığının ortaya çıkmasına ve hareketsiz yaşam tarzında artışa neden olarak obezitenin görülmesine neden olabilmektedir.20 Duygu düzenleme güçlüğü, internet bağımlılığı ve işlevsel olmayan yeme tutumları arasında gösterilen bu ilişkiye rağmen bildiğimiz kadarıyla bu değişkenlerin obezite tanısı bulunan ergenlerde otizm benzeri belirtiler (OBB) ile ilişkisini araştıran bir araştırma bulunmamaktadır. Ancak yazındaki bazı bulgular, OBB’nin bu değişkenler ile ilişkili olabileceğini düşündürtmektedir. Örneğin obezitesi bulunan bireylerde sosyal bilişsel bozulmanın tıkınırcasına yeme, duygusal yeme ve yeme bağımlılığı gibi işlevsel olmayan yeme tutumları ile ilişkili olduğu bildirilmektedir.15 Mansour ve ark.21 ise OBB ile diyet/tıkınırcasına yeme gibi yeme patolojileri ve beden hoşnutsuzluğu arasındaki ilişkiye duygu düzenlemedeki güçlüklerin aracılık ettiğini bulmuştur. Ayrıca OBB’nin daha yüksek oranda problemli internet kullanımı ile ilişki olduğu gösterilmiştir.22
Bu araştırmanın birincil amacı, obezite tanısı olan ergenlerde OBB’nin sıklığının araştırılmasıdır. İkinci olarak, OBB belirtileri olan obezite tanılı gençler (OBB+) ile OBB belirtileri bulunmayan obezite tanılı gençlerin (OBB-) vücut ağırlığı, işlevsel olmayan yeme tutumu, internet bağımlılığı ve duygu anlama ve düzenleme becerileri açısından kıyaslanmasıdır. Üçüncü olarak ise, obezite tanısı olan ergenlerde yol analizi (pathway analysis) aracılığı ile OBB, duygu düzenleme güçlüğü, kontrolsüz/duygusal/kısıtlayıcı yeme ve internet bağımlılığı arasındaki ilişkinin araştırılmasıdır.
Araştırmamızın hipotezleri:
1) AN’ye benzer şekilde, obezitesi bulunan gençlerin en az üçte birinde OBB bulunmaktadır.
2) OBB+ olan gençler OBB-’lere göre istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha yüksek standardize BKİ, duygusal yeme, kontrolsüz yeme ve internet bağımlılığı skorlarına sahiptir.
3) OBB+ olan grubun OBB-’e göre duyguları tanıma, gözlerden zihin okuma ve duyguları düzenleme becerisi anlamlı olarak daha düşüktür.
4) Obezite tanısı bulunan ergenlerde OBB ile işlevsel olmayan yeme tutumları arasındaki ilişkiye duygu düzenlemedeki güçlük aracılık etmektedir.
5) Obezite tanısı bulunan ergenlerde OBB ile internet bağımlılığı arasındaki ilişkiye duygu düzenlemedeki güçlük aracılık etmektedir olarak sıralanmaktadır.
Gereç ve Yöntem
Araştırma Örneklemi
Çalışmamızın örneklemi, Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi çocuk endokrinoloji bölümünde ergenlik dönemi obezitesi nedeniyle izlenmekte olan 12-19 yaş aralığında çalışma alım ve dışlama kriterlerine uyan 77 ergenden oluşmuştur. Çalışmamızın alım kriterleri; a) 12-19 yaş arasında olmak, b) BKİ’nin ≥95 persantil olması, c) araştırmaya katılmaya gönüllü olmak d) genç ve ebeveyni tarafından bilgilendirilmiş onam formunun doldurulması olarak belirlenmiştir. Zihinsel yetersizlik, OSB, psikotik bozukluk, bipolar bozukluk, madde kullanım bozukluğu tanısı bulunan ya da genetik veya endokrinolojik sebeplerden kaynaklanan obezitesi bulunan hastalar çalışmamızdan dışlanmıştır.
Araştırmamıza katılan gönüllülerde OBB, gönüllülerin ebeveynleri tarafından doldurulan sosyal cevaplılık ölçeği (SCÖ) ile değerlendirilmiştir. Katılımcıların bozulmuş yeme davranışlarını ölçmek için üç faktörlü yeme anketinin (ÜFY), internet bağımlılığı seviyelerini ölçmek için internet bağımlılık testinin ve duygu düzenleme becerilerini değerlendirmek için duygu düzenleme güçlükleri ölçeğinin (DDGÖ) katılımcılar tarafından doldurulması sağlanmıştır. Ardından katılımcıların yüzden duygu tanıma becerilerini değerlendirmek için “The diagnostic analysis of nonverbal accuracy” (DANVA) ve zihin kuramı becerilerini değerlendirmek için gözlerden zihin okuma testi uygulanmıştır. Gönüllülerin boy ve vücut ağırlığı sekiz saatlik açlık periyodunun ardından, çıplak ayakla ve günlük giysileri ile Seca 274 Stadiometer (Hamburg, Almanya) aracılığıyla 1 mm’lik doğruluk payı ile ölçülmüştür. Her katılımcının standardize BKİ değerleri, Neyzi ve ark.23 tarafından Türk çocukları için uygulanan vücut ağırlığı, boy ve BKİ değerleri referans alınarak hesaplanmıştır.
Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu çalışmamızı onaylamıştır (karar no: 830/2021, tarih: 22.06.2022). Hastalar ve ebeveynleri çalışmanın tasarımı hakkında bilgilendirilmiş olup Helsinki Bildirgesi doğrultusunda çalışmaya katılmayı onayladıklarına dair yazılı onam alınmıştır.
Veri Toplama Araçları
Sosyodemografik Veri Formu
Olguya (doğum tarihi, cinsiyet) ve olgunun ailesine [ebeveyn eğitim düzeyi, aylık kişi başı düşen gelir (ailenin ortalama aylık geliri/ailede yaşayan birey sayısı)] dair verilerin toplanması amacıyla araştırmacılar tarafından oluşturulmuştur.
Sosyal Cevaplılık Ölçeği
Constantino ve Gruber24 tarafından OBB kümesini değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir. Ölçekte gözlenebilir karşılıklı sosyal davranışlar ile ilgili 39, dilin sosyal kullanımı ile ilgili 6 ve otistik davranışlar ile ilgili 20 olmak üzere toplam 65 madde mevcuttur. Ölçekten elde edilen puan arttıkça sosyal bozulmanın ciddiyeti de artmaktadır. SCÖ için t-skoru 60 ve üstündeki puanlar eşik altı ve klinik düzeyde sorunları olan grubu işaret etmektedir. SCÖ t-skorunun 60-65 puan arasında olması günlük sosyal etkileşimi hafif-orta seviyede etkileyebilecek şekilde sosyal cevaplılıkta “hafif seviyede” bozulma olduğunu; t-skorunun 66-75 puan arasında olması, günlük sosyal etkileşimi belirgin düzeyde etkileyecek şekilde sosyal cevaplılıkta “orta düzeyde” bozulma olduğunu; t-skorunun >76 puan olması ise günlük sosyal etkileşimi ciddi derecede etkileyecek şekilde sosyal cevaplılıkta “ciddi düzeyde” bozulma olduğunu göstermektedir. SCÖ’nün sosyal farkındalık, sosyal biliş, sosyal iletişim, sosyal motivasyon ve kısıtlı ilgi ve tekrarlayıcı davranışlardan oluşan beş alt ölçeği bulunmaktadır. Ölçek ülkemizde daha önce okul çağı çocuklarında yapılan büyük örneklemli bir çalışmada Erol ve ark.25 tarafından kullanılmıştır. Bu çalışmada SCÖ’nün iç tutarlılığı (Cronbach alfa) 0,86 olarak hesaplanmıştır.
Üç Faktörlü Yeme Anketi
Anket, kişilerin bilinçli olarak yemek yemelerini kısıtlama, kontrolsüz olarak yemek yeme ve duygusal oldukları anlardaki yemek yeme derecelerini ölçmek için kullanılmaktadır. Ölçekte hesaplanan ham skorlar (S-L)/RS*100 formülü üzerinden göreceli orana çevrilmekte (%), buna göre her bir alt ölçeğin puanı 0 ile 100 arasında değişmektedir. Ölçekteki “S” ham skoru; “L” alınabilecek en düşük ham skoru; RS ise olası ham skor aralığını göstermektedir. Anketin Türkçe geçerlilik ve güvenilirliği, Kirac ve ark.26 tarafından yapılmıştır.
Duygu Düzenleme Güçlüğü Ölçeği
DDGÖ, duyguları düzenleme alanındaki güçlükleri ölçmek amacıyla Gratz ve Roemer27 tarafından geliştirilmiştir. Ölçekte altı alt ölçek vardır; farkındalık, açıklık, kabul etmeme, stratejiler, dürtü, amaçlar. Ölçek 36 maddeden oluşmaktadır ve beşli Likert tipi (1= Hemen hemen hiç, 2= bazen, 3= yaklaşık yarı yarıya, 4= çoğu zaman, 5= hemen hemen her zaman) ile puanlanmaktadır. Yüksek puanlar daha şiddetli seviyede duygu düzenleme güçlüğünün varlığını gösterir. Ölçeğin Türkçeye uyarlanması, geçerlilik ve güvenilirlik çalışmaları Rugancı28 tarafından yapılmıştır.
İnternet Bağımlılığı Testi
Yirmi maddeli altılı Likert tipi ölçek Young ve ark.29 tarafından geliştirilmiş olup Balta ve ark.30 tarafından Türkçeye uyarlanmıştır. İnternet bağımlılık testine göre bireyler dört kategoriye ayrılmaktadır. 0-19 puan semptom yok, 20-49 puan hafif düzeyde bağımlılık semptomları, 50-79 puan orta düzeyde bağımlılık semptomları, 80 ve üstü puan ciddi düzeyde bağımlılık semptomlarının varlığına işaret etmektedir.
Yüzden Duygu Tanıma
Yüzden duygu tanıma için 24 çocuk ve 24 yetişkin, toplam kırk sekiz resim içeren ve dört temel duygu olan mutluluk, öfke, korku ve üzüntünün farklı yoğunluklarda yer aldığı DANVA-2 (non-verbal doğruluğun tanımsal analizi) testi uygulanmıştır.31
Gözlerden Zihin Okuma Testi
Özgün haliyle gözler testinin çocuk sürümü yirmi sekiz kart olup, her bir resim için bir doğru yanıt ve üç çeldirici olmak üzere dört seçenek bulunmaktadır. Uygulama sırasında katılımcının kartlardaki her bir çift göz resmi için, kişinin ne düşündüğü ya da hissettiğini en iyi tarif eden seçeneği işaretlemesi istenir. Ölçek, Baron Cohen ve ark.32 tarafından oluşturulmuş olup Türkçe güvenilirlik ve geçerliliği Yıldırım ve ark.33 tarafından 2011 yılında gerçekleştirilmiştir.
İstatistiksel Analiz
Tanımsal analizler [ortalama, standart sapma, medyan, çeyrekler arası aralık (çeyrekler arası aralık ve sıklık)] ve grup analizleri uygulanmıştır. Sürekli değişkenlerin normal dağılıp dağılmadığına Kolmogorov-Smirnov testi aracılığıyla karar verilmiştir. Araştırmamıza katılan obezite tanılı ergenlerin SCÖ’den aldıkları ham puan t-skoruna çevrilmiştir. Buna göre araştırmamızın örneklemi, t-skoru 60 ve üzerinde hesaplananlar OBB+, t-skoru 60’ın altında hesaplananlar ise OBB- olacak şekilde iki gruba ayrılmıştır. Gruplar arasındaki niteliksel değişkenleri karşılaştırmak için ki-kare/Fisher kesin olasılık testi, niceliksel değişkenleri kıyaslamak için ise, verilerin normal dağılması durumunda Bağımsız Örneklem t-testi, normal dağılmaması durumunda ise Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. SCÖ ve SCÖ alt skorları ile korelasyon gösteren değişkenleri tespit etmek amacıyla Spearman korelasyon analizi uygulanmıştır.
Değişkenler arasındaki korelasyonları ölçmek amacıyla SmartPLS-4 (Ringle CM, Wende S, Becker J-M (2024). SmartPLS 4. Bönningstedt: SmartPLS. https://www.smartpls.com üzerinden erişilmiştir) aracılığıyla Partial Least Square Pathway Analysis (kısmi en küçük kareler yol analizi) uygulanmıştır. Bu model, araştırma örneklemimizin küçük olması, örneklemimizdeki verilerin normal dağılım göstermemesi ve çalışmamızın keşifsel özellikte olması nedeniyle seçilmiştir.34 Örneklemimizin Mardia’nın çok değişkenli çarpıklık ve yığılma testleri (Mardia’s multivariate skewness and kurtosis), online yazılım aracılığıyla yapılmış olup sonuçlara takip eden bağlantı üzerinden ulaşılabilmektedir:. (https://webpower.psychstat.org/models/kurtosis/results.php?url=8fa48e97eea1fbe7501e19d5a2bc26d3). Test sonuçları, verilerimizin çok değişkenli normalliği karşılamadığını göstermektedir (Mardia’s skewness b=56,2, p<0,001; Mardia’s kurtosis b=235, p<0,002).
Veri analizi IBM SPSS istatistik 28. versiyonu (IBM Inc., Armonk, NY) ve SmartPLS-4 aracılığıyla gerçekleştirilmiştir. İstatistiksel anlamlılık p<0,05 olarak ayarlanmıştır. Etki büyüklükleri, Mann-Whitney U testi için Rosenthal’in r’ı ve bağımsız örneklem t-testi için Cohen’s d üzerinden hesaplanmıştır (0,2-0,49=küçük, 0,5-0,79=orta, ≥0,8=büyük).
Bulgular
Örneklem Karakteristiği, OBB Sıklığı ve Cinsiyete göre Dağılımı
Araştırmaya katılan ergenlerin %62,3’ü (n=48) kız olup, ortalama yaş 16,2±2,12 yıldır. Obezitesi olan 77 ergen SCÖ t-skoruna göre incelendiğinde, %58,4’ünün (n=45) SCÖ t-skorunun 60’ın üzerinde, %40,3’ünün (n=31) SCÖ t-skorunun 66’nın üzerinde, %15,6’sının ise (n=12) SCÖ t-skorunun 76’nın üzerinde olduğu bulunmuştur. Cinsiyete göre SCÖ t-skor dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (Şekil 1), (X2=5,430, p=0,14). Araştırma örneklemi SCÖ t-skorunun eşik değeri olan 60’a göre, OBB+ [%58,4 (n=45)] ve OBB- [%41,6 (n=32)] olacak şekilde iki gruba ayrılmıştır. Mann-Whitney U testine göre, OBB+ ve OBB- olan gruplar arasında, yaş, anne ve babanın eğitim seviyesi ve ailede kişi başına düşen gelir açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir (p>0,05) (Şekil 1).
OBB+ ile OBB- Gruplarının İşlevsel Olmayan Yeme Tutumu, Duygu Tanıma ve Düzenleme ve İnternet Bağımlılığı Açısından Karşılaştırılması
OBB+ ile OBB- grupları kıyaslandığında, OBB+ olan grubun standardize BKİ değerlerinin, OBB- olan gruba göre anlamlı olarak daha yüksek olduğu bulunmuştur (U=438.000, p=0,007). Ayrıca, OBB+ olan grubun OBB- olan gruba göre, ÜFY kontrolsüz yeme [t(74)=2.138, p=0,01] ve duygusal yeme (U=454.500, p=0,006) skorlarının anlamlı olarak daha yüksek olduğu ancak bilişsel yeme kısıtlama skorlarının her iki grup arasında farklılık göstermediği saptanmıştır (Tablo 1). OBB+ grubun ayrıca DDGÖ-toplam puan [t(74)=3.790, p<0,001] ve DDGÖ-strateji [t(74)=3.491, p<0,001], DDGÖ-açıklık [t(74)=2.749, p=0,004], DDGÖ-dürtüsellik (U=348.500, p<0,001), DDGÖ-amaçlar [t(74)=2.279, p=0,01] ve DDGÖ-kabul etmeme [t(74)=2.138, p=0,01] alt skorlarının, OBB- grubuna göre istatistiksel olarak daha yüksek olduğu, bununla birlikte her iki grubun DDGÖ-farkındalık alt ölçek skorlarının anlamlı olarak farklılık göstermediği saptanmıştır (Tablo 1). Bunlara ek olarak OBB+ grubun, OBB-‘e göre istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha yüksek internet bağımlılık testi skoruna sahip olduğu tespit edilmiştir [t(69)=2,33, p=0,01] (Tablo 1). Ancak OBB+ ve OBB- grupları arasında DANVA-2 testi ve gözlerden zihin okuma testi skorları açısından anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (Tablo 1). Ayrıca her iki grup arasında, mutluluk, üzüntü, korku ve öfke duygularının tanınması ile ilgili anlamlı bir farklılık tespit edilememiştir (p>0,05).
SCÖ Skoru ile Korelasyon Gösteren Değişkenler
Spearman korelasyon testine göre, SCÖ skoru ile standardize BKİ (r=0,229, p=0,04), üç faktörlü yeme-kontrolsüz yeme (r=0,252, p=0,02), üç faktörlü yeme-duygusal yeme (r=0,307, p=0,007), İnternet bağımlılık testi (r=0,401, p<0,001) ve DDGÖ-toplam puan (r=0,566, p<0,001) arasında pozitif anlamlı korelasyon olduğu bulunmuştur (Şekil 2). Ancak, SCÖ skoru ile üç faktörlü yeme-bilişsel yeme kısıtlaması, DANVA-çocuk ve yetişkin testi toplam skoru ve gözlerden zihin okuma testi arasında anlamlı bir korelasyon saptanmamıştır (Şekil 2).
Dış Model Değerlendirmesi
SCÖ skoru ile anlamlı korelasyon gösteren değişkenler olan DDGÖ, internet bağımlılık testi ve üç faktörlü yeme skorları arasındaki korelasyonların araştırılması amacıyla kurduğumuz modelin yakınsak geçerliliği (convergent validity), yansıtıcı gösterge yükleri (reflective indicator loadings), yapı geçerliliği (composite reliability) ve açıklanan ortalama varyans (average variance extracted) ile değerlendirilmiştir. DDGÖ-farkındalık ve DDGÖ-amaç alt ölçekleri ve üç faktörlü yeme-bilişsel yeme kısıtlaması alt ölçeklerinin gösterge yüklerinin 0,7’nin altında olması sebebiyle bu alt ölçekler modelden çıkarılmıştır.34 Her bir değişkenin yapı geçerliliği 0,7’nin, açıklanan ortalama varyans değeri ise 0,5’in üzerinde gelmiştir.35 Ayırt edici geçerlilik korelasyonların heterotrait-monotrait oranı ile değerlendirilmiş olup sonuçlarımız her bir değişkenin kritik değer olan 0,85’in altında olduğunu göstermiştir.34
İç Model Değerlendirmesi
Varyans şişme faktörünün [variance inflation factor (VIF)] 4’ün üstünde oluşu, çoklu bağlantılılık açısından problem oluşturabilir.34 Ancak modelimizde en yüksek dikey (dış) VIF katsayısı 2,926, en yüksek lateral (iç) VIF katsayısı ise 1,280 olarak bulunduğundan dolayı modelimizde çoklu bağlantılılık tespit edilmemiştir.
Modelimizdeki yol katsayıları değerlendirildiğinde, SCÖ’nün üç faktörlü yeme skoru üzerine direkt etkisinin olmadığı (B=0,09, t=0,813, p=0,4), ancak SCÖ’nün üç faktörlü yeme skoru ile DDGÖ’nün dolaylı etkisi aracılığıyla anlamlı ilişki gösterdiği bulunmuştur (dolaylı etki B=0,205, t=3,167, p=0,002, toplam etki B=0,301, t=3,084, p=0,002). Benzer şekilde SCÖ’nün internet bağımlılığı üzerine direkt etkisinin olmadığı (B=0,178, t=1,786, p=0,07) fakat SCÖ ile internet bağımlılık testi skoru arasında DDGÖ aracılığıyla anlamlı bir ilişki olduğu gösterilmiştir (dolaylı etki B=0,170, t=3,022, p=0,003, toplam etki B=0,349, t=4,140, p<0,001) (Şekil 3).
Tartışma
Kesitsel olarak gerçekleştirdiğimiz bu araştırmada, obezite tanısı olan gençlerde OBB’nin sıklığının ve bu belirtilerin işlevsel olmayan yeme tutumu, internet bağımlılığı ve duygu tanıma/düzenleme becerileri ile ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır.
Araştırmamızda ilgi çekici olarak obezitesi bulunan ergenlerin %15,6’sında hafif düzeyde, %24,7’sinde orta düzeyde, %18,1’inde ise ciddi düzeyde OBB bulunduğu tespit edilmiştir. Obezitede OBB’leri araştıran araştırmalar kısıtlı olmakla birlikte, bulgularımız literatürde daha önce Wentz ve ark.9 ve Uğur ve ark.8 tarafından bildirilen OBB sıklığının çok daha üzerinde gelmiştir. Çalışmalarda OBB sıklığı açısından bildirilen farklı oranlar her üç çalışmada da OBB’yi ölçmek amacıyla farklı ölçeklerin kullanılması ile açıklanabilmektedir. Ayrıca AN’de %52,4’e varan sıklıkta OBB bildirilmekte olup AN, bulimia nevroza ve tıkınırcasına yeme bozukluğu tanısı olan bireylerin OBB açısından farklılık göstermediği saptanmıştır.36, 37 Yeme bozukluklarında trans-diagnostik olarak yüksek oranda bildirilen OBB sıklığı bulgularımızla örtüşmektedir.
Obezite tanısı olan gençlerde yüksek sıklıkta OBB’nin görülmesinin birçok sebebi olabilir. İlk olarak her iki hastalık tarafından paylaşılan ortak genler, bireylerde her iki durumun aynı anda ortaya çıkmasına neden olabilir.38, 39 Sharma ve ark.39 tarafından gerçekleştirilen bir gözden geçirme yazısında, OSB ile obezite arasında otuz altı ortak gen olduğu ve bu genlerin çoğunlukla nöroaktif ligand-reseptör etkileşimi, sitokin-sitokin etkileşimi ve kalsiyum sinyal yolağında görev aldığı bildirilmiştir. İkinci olarak obezitesi olan annelerin çocuklarında hem OSB hem de obezite görülme riski artmaktadır.40, 41 Maternal obezite ya da aşırı kiloluğu bulunan annelerin çocuklarında sırasıyla %40,0 ve %16,0 oranında artmış OSB riski bulunduğu gösterilmiştir.40 Bu olası ilişkinin nedeni henüz anlaşılamamış olsa da annedeki obezite nedeniyle plasentaya karşı gelişen enflamatuvar yanıt sonucu ortaya çıkan sistemik fetal enflamasyonun, annedeki obezite nedeniyle apolipoprotein D gibi önemli genlerin ifadesindeki değişmenin ya da annenin beslenme düzeninin bu duruma sebep olabileceği ileri sürülmektedir.40 Maternal obezitede çocuklarda obezite riskinin artışı ise ortak genetik risk faktörleri, intra-uterin dönemde beslenme koşulları, post-natal dönemde anne sütü ile besleme oranlarının düşük olması, post-natal dönemde annenin diyet, fiziksel egzersiz ve yeme davranışı üzerine model olması ve sosyal öğrenme gibi faktörlere bağlanmaktadır.41 Üçüncü olarak, ebeveynlerde sosyal bilişsel eksikliklerin bulunması, bu ebeveynlerin çocuklarında hem sosyal biliş ve cevaplılık ile ilgili güçlüklerin görülmesine hem de obezite riskinin artışına sebep olabilmektedir. Ziv ve ark.42 çocuğun sosyal bilişsel becerilerinin annenin sosyal bilişi ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Bunun yanında obezitesi bulunan annelerdeki sosyal bilişsel bozulmalar, bu annelerin çocuklarının duygularını doğru anlamasında zorluğa ve duygusal taleplerini açlık ile karıştırmasına sebep olup çocuklarının duygularını düzenlemek için yiyeceği kullanmalarına yol açabilmektedir.15 Son olarak OSB’de obezite riskinin artması sebebiyle, obezite nedeniyle pediatrik endokrinoloji kliniğine başvuran hastalarda OSB sıklığı toplum örneklemine göre daha yüksektir.9 Her ne kadar çalışmamızda OSB tanısı olan hastalar dışlanmış olsa da obezite tanısı bulunan ergenlerin bir kısmında çocukluk çağında daha önce tanı konulmamış OSB belirtileri bulunup bu belirtiler zamanla silikleşmiş olabilir.43
Obezite tanısı olan gençlerin sağlıklı kontrollere göre duygularını düzenlemekte daha fazla güçlük yaşadıkları ve özellikle duygu farkındalığı, duygularını düzenlemede uygun stratejiler kullanma ve dürtü kontrolü üzerine zorluk yaşadıkları bilinmektedir.16, 44 Ancak obezite tanısı olan gençlerden özellikle hangilerinin duygu düzenleme konusunda güçlük yaşadığının tespit edilmesi, müdahale programlarının geliştirilmesi ve özelleştirilmesi açısından önem arz etmektedir. Bulgularımız, obezite tanısı olan gençlerde OBB belirtileri bulunanların bulunmayanlara göre duyguları düzenlemek için uygun strateji bulmada büyük etki büyüklüğünde, duygulara rağmen amaca yönelik davranışlar gerçekleştirme ve duyguların netliği konusunda orta etki büyüklüğünde, duyguları kabul etme ve dürtüleri kontrol etme açısından ise küçük etki büyüklüğünde olduğu ve daha fazla zorluk yaşadığını göstermiştir. Her ne kadar OBB+ olan grup DDGÖ ölçeğinde duygu netliği açısından daha fazla zorluk yaşadığını belirtse de her iki grup arasında yüzden duygu anlama ve gözlerden zihin okuma becerileri açısından herhangi bir farklılık tespit edilmemiştir. Ayrıca iki grup arasında DDGÖ duygu farkındalığı alt ölçeği açısından da farklılık saptanmamıştır. Fernandes ve ark.45 gerçekleştirdiği meta-analiz çalışmasında, obezite tanılı bireylerden özellikle tıkınırcasına yeme bozukluğu eş tanısı bulunanların sağlıklı kontrollere göre duygu farkındalığı, duyguları adlandırma ve duyguları düzenlemede uygun stratejiyi bulma açısından daha fazla zorluk yaşadığı bildirilmiştir. Çalışmamızın bulguları ise obezite tanılı ergenlerde OBB bulunanların bulunmayanlara göre duyguları tanımaktan ziyade, duygularla baş etmek için uygun stratejileri seçme ve bu stratejileri uygulama konusunda zorluk yaşadığını göstermiştir. Dolayısıyla obezite tanılı ergenlerde farklı fenotipik görünümlerde duyguları düzenleme ile ilgili farklı basamaklarda zorluklar olabilmektedir. Bu konuda daha geniş kapsamlı araştırmalara ihtiyaç vardır.
Dördüncü hipotezimizle uyumlu olarak duygu düzenleme güçlüğünün OBB ile kontrolsüz/duygusal yeme ilişkisine tam olarak aracılık ettiğini (full mediation) bulduk. Bu bulgumuzla uyumlu olacak şekilde, Mansour ve ark.21 yeme patolojisi olan bireylerde OBB ile işlevsel olmayan yeme tutumları arasındaki ilişkiye duygu düzenleme güçlüğünün aracılık ettiğini göstermişlerdir. Obezitesi bulunan gençlerde OBB ile bozulmuş yeme davranışı arasındaki ilişkiye duygu düzenleme güçlüğünün aracılık etmesi, Treasure ve ark.46 tarafından yeme bozukluklarında sosyo-duygusal işlevsellikte bozulma için önerdiği üç fazlı model ile açıklanabilir. Treasure ve ark.46 bu modeli daha çok AN için oluşturmuştur. Buna göre “Faz 1” AN’nin ortaya çıkmasına neden olan sosyo-duygusal güçlükler olarak tanımlanmaktadır. AN’de sosyal ve iletişimsel güçlükler, utangaç ve izole mizaç yapısı ve güvensiz bağlanma nedeni ile yetersiz duygu düzenleme, bu kişileri AN’ye yatkın hale getirmektedir. AN tetiklendiğinde yani “Faz 2”de ise, açlık ve düzensiz diyet, bu kişilerde sosyal bilişin ve duygu düzenlemenin bozulmasına sebep olmaktadır. AN nedeniyle bireyin kişiler-arası ilişkilerde yaşadığı zorluklar nedeniyle sosyo-duygusal işlevsellikte kötüleşme ise “Faz 3”ü oluşturmaktadır. AN’ye benzer şekilde obezitede de üç fazlı sosyo-duygusal işlevsellik modeli bulanabilmektedir. Tonelli ve Rotenberg47 kendi duygularını anlamlandırmakta güçlük çeken kişilerin, aynı zamanda diğerlerinin de duygusunu ve zihinsel durumunu anlamlandırmakta zorlandıklarını; bu durumun sosyal hayat üzerine olumsuz etki ederek izolasyona sebep olabileceğini ve bu durumun yaratacağı olumsuz duygularla baş etmek için ise kişilerin sağlıksız besin tercihlerinde bulunabileceğini bildirmiştir. Dolayısıyla sosyal ve duygu düzenlemedeki zorlukların obezitenin ortaya çıkmasını yatkınlaştırması “Faz 1” olarak ele alınabilir. Obezite ortaya çıktığında ise, düşük düzey enflamasyon bağırsak mikrobiyomu ve insülin direnci aracılığıyla beyinde duygu düzenleme, motivasyon, ödül yolakları ve sosyal biliş ile ilgili beyin bölgelerini etkilemektedir.47 Bu evre ise obezite ortaya çıktıktan sonra hem sosyal bilişte bozulmanın ve uygunsuz yeme tutumlarının artışına neden olması açısından “Faz 2” olarak ele alınabilir. Obezite ortaya çıktıktan sonra, akran zorbalığı ve kişiler arası ilişkilerde zorluk aracılığıyla psikososyal stresin ve olumsuz duyguların artışı ise “Faz 3” olarak ele alınabilir.47
Araştırmamızın bir diğer bulgusu, obezite tanısı olan gençlerde OBB ile internet bağımlılığı arasındaki ilişkiye duygu düzenleme güçlüğünün tam olarak aracılık ettiğidir (“full mediation”). Ayrıca OBB’si bulunan obezite tanılı gençlerin bulunmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha yüksek internet bağımlılığı skorlarına sahip olduğu bulunmuştur. Bulgumuzla uyumlu şekilde, Liu ve ark.48 420 ortaokul öğrencisi ile gerçekleştirdiği uzunlamasına çalışmada, OBB’nin bozulmuş duygu düzenleme becerisi üzerinden internet bağımlılığına sebep olduğu bildirilmiştir. İnternet ortamı, gerçek hayata göre daha az karmaşık sosyal etkileşim içerdiğinden dolayı, OSB tanısı olan bireyler gibi sosyal becerilerde zorluk çeken kişiler için rahatlatıcı bir ortamdır.49 Liu ve ark.48 araştırması, daha fazla OBB olan çocukların duygularını düzenlemekte daha fazla zorlandıklarını, bu sebeple okulda daha fazla davranış problemi yaşadıklarını, akranları ve öğretmenleri tarafından olumsuz geri-bildirimler aldıklarını, bu sebeple okul bağlılıklarının azalarak internet bağımlılığına yatkın hale geldiklerini göstermiştir. Çalışmamız, Liu ve ark.48 toplum örnekleminde bildirdikleri OBB, duygu düzenleme güçlüğü ve internet bağımlılığı arasındaki ilişkinin obezitesi bulunan gençlerde de geçerli olduğunu göstermektedir.
Bulgularımız daha büyük örneklemli ve kontrol grubunu da içeren araştırmalar ile doğrulanırsa klinik pratiğe katkı sunabilir. Öncelikle çalışmamızda, OBB bulunan grubun bulunmayanlara göre daha yüksek standardize BKİ’ye sahip olduğunu,duygularını düzenlemekte daha fazla güçlük çektiğini ve daha fazla internet bağımlılığı ve işlevsel olmayan yeme tutumları gösterdiğini bulduk. Duygu düzenleme güçlüğü, işlevsel olmayan yeme tutumu ve internet bağımlılığının artmış standardize BKİ için bir risk faktörü olduğu düşünüldüğünde obezite tanısı olan ergenler içerisinde OBB’si bulunanların daha özelleşmiş bir müdahaleye ihtiyaç duyduğu söylenebilir.16 Ayrıca OBB’nin duygu düzenleme güçlüğü üzerinden işlevsel olmayan yeme tutumları ve internet bağımlılığı ile ilişki göstermesi ve OBB bulunan obezite tanısı olan gençlerde duygu tanımadan ziyade düzenleme becerileri ile ilgili zorluklar, bu gençlerde özellikle duygu düzenleme becerilerinin çalışılmasının gerekli olduğunu gösteriyor gibi gözükmektedir. Kerr-Gaffney ve ark.50, AN tanısı olan bireylerde SCÖ’nün otizm tanı gözlem ölçeği (the autism diagnostic observation schedule) ile sınıflandırılmayı anlamlı olarak yordadığını ve olguların %84,5’ini doğru olarak sınıflandırdığını, bu sebeple SCÖ’nün AN’de otizm belirtilerini taramada etkili olarak kullanılabilecek bir araç olduğunu bildirmiştir. Dolayısıyla SCÖ, obezite tanısı olan gençlerde de OBB belirtilerini taramak ve bu belirtileri bulunan gençlere özelleşmiş müdahale programı oluşturmak amacıyla kullanılabilir.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamız kısıtlılıkları ile birlikte değerlendirilmelidir. Kontrol grubumuzun bulunmayışı ve kısıtlı örneklem sayımız çalışmamızın en önemli kısıtlılıklarıdır. Ayrıca çalışmamızın kesitsel dizaynı, değişkenler arasında neden-sonuç ilişkisinin kurulamamasına sebep olmaktadır. Bu sebeple, daha büyük örneklemli, kontrol grubu olan uzamsal çalışmalara ihtiyaç vardır. Yeme bozukluklarının trans-diagnostik yapısı göz önüne alındığında, obezite dışındaki yeme bozukluklarının da yer aldığı bir araştırmada OBB belirtilerinin kıyaslanması, OBB’nin yeme bozukluklarındaki yerinin anlaşılması açısından önemli olabilir. Bu kısıtlılıklara rağmen, araştırmamız obezitesi bulunan ergenlerde OBB’nin klinik etkilerini araştıran ilk araştırmadır. Ayrıca, duygu tanıma becerilerini değerlendirmek için DANVA ve Gözlerden Zihin Okuma testi gibi objektif testlerin kullanılması, araştırmamızın güçlü yanlarındandır.
Sonuç
Sonuç olarak, araştırmamızda obezitesi bulunan ergenlerin %15,6’sında hafif düzeyde, %24,7’sinde orta düzeyde, %18,1’inde ise ciddi düzeyde OBB olduğunu bulduk. Ayrıca, OBB bulunan obezite tanılı gençlerin bulunmayanlara göre daha yüksek standardize BKİ, işlevsel olmayan yeme, duygu düzenleme güçlüğü, internet bağımlılığı ve işlevsel olmayan yeme tutumlarına sahip olduğunu gösterdik. Ancak OBB bulunanlar ile bulunmayanlar arasında yüzden duygu okuma ve gözlerden zihin okuma becerisi açısından bir farklılık bulunmamaktaydı. Son olarak, obezite tanısı olan gençlerde OBB ile kontrolsüz/duygusal yeme ve internet bağımlılığı arasındaki ilişkiye duygu düzenleme güçlüğü tam olarak aracılık ettiğini tespit ettik. Çalışmamızın bulguları daha geniş örneklemli ve kontrol grubu olan araştırmalar ile tekrar edilirse, OBB bulunan obezite tanısı olan gençlere özelleştirilmiş müdahale programlarının geliştirilmesine katkı sağlayabilir.